Свидетельство о болезни
Попробуйте обновить страницу или (нажмите F5)
Возможно формат файла не поддерживается.
Материал доступен по кнопке скачать!
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ № ___________
«___» ____________20___г. военно-врачебной комиссией ______________________
(наименование комиссии)
по распоряжению _________________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
________________________________________________________ освидетельствован
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год рождения _________________, в Вооруженных Силах Российской Федерации служил с _________________ по _________________,
(месяц, год) (месяц, год)
в системе МЧС России служил с _________________ по _________________.
(месяц, год) (месяц, год)
3. Специальное звание _____________________________________________________
4. Занимаемая должность __________________________________________________,
специальность в соответствии с занимаемой должностью _______________________
5. Место службы _________________________________________________________
6. В Вооруженных Силах и других войсках служил с ____________ по ____________
(месяц, год) (месяц, год)
в МЧС России служит с _________________ по _________________
(месяц, год) (месяц, год)
7. Рост _______ см Масса тела _______ кг Окружность груди (спокойно) _______ см
8. Жалобы _______________________________________________________________
9. Анамнез ______________________________________________________________
(указать, когда возникло заболевание, когда и при каких________________________________________________________________________
обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие или отсутствие документов об обстоятельствах
________________________________________________________________________
получения увечья (ранения, травмы, контузии), течении заболевания; применявшиеся лечебные мероприятия
________________________________________________________________________
и их эффективность, лечение в санаториях и прочее; влияние болезни
________________________________________________________________________
на выполнение служебных обязанностей; предыдущие медицинские освидетельствования
________________________________________________________________________
и их результаты, цель настоящего освидетельствования)
10. Находился на обследовании и лечении ____________________________________
________________________________________________________________________
(указать название медицинской организации и время пребывания в ней)
________________________________________________________________________
11. Данные объективного исследования ______________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
12.Результаты специальных исследований (рентгенологических, лабораторных, инструментальных и других исследований) ___________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
13. Заключение ВВК
а) диагноз и причинная связь увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
________________________________________________________________________
(перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений все установленные диагнозы, независимо от того применяются ли________________________________________________________________________по ним статьи расписания болезней, первым указывается основной диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность________________________________________________________________________
освидетельствованного к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, а затем
сопутствующие увечья, заболевания.
________________________________________________________________________
После каждого заключения о причинной связи указывается категория годности, в наибольшей степени ограничивающая годность
________________________________________________________________________
освидетельствованного к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы по увечьям,
заболеваниям с данной________________________________________________________________________
формулировкой причинной связи, без указания соответствующих статей расписания болезней).
б) итоговое заключение о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, годности к службе в должности и по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское освидетельствование:
На основании статьи ________ графы _______ расписания болезней и ________ ТДТ
(приложение № ____ к приказу МЧС России от «___» _________20___г. №_____)
________________________________________________________________________
(указать формулировку заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы,________________________________________________________________________
(указать степень ограничения, заключение о годности к службе в должности,________________________________________________________________________
выводы по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) _____________
________________________________________________________________________
(указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)
Примечание _____________________________________________________________
Председатель ВВК ___________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
Врачи-специалисты:
М.П.___________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
___________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
«___» ___________20___г.___________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией:
________________________________________________________________________
(указать: «замечания отсутствуют» или «заключение отменить, направить на контрольное обследование и повторное освидетельствование в (указать ВВК)»________________________________________________________________________
(указать дату заседания вышестоящей ВВК, номер записи в книге протоколов вышестоящей ВВК)
Председатель ВВК ___________________________
(подпись председателя вышестоящей ВВК, инициалы, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес комиссии _________________________________________________
_______________________________
Примечание.
Приказ МЧС России 378 от 11.09.2017 «Об утверждении требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы (ФПС ГПС) и сотрудников ФПС ГПС» (Форма № 6).