Справка военно-врачебной комиссии (ВВК)

Угловой штампвоенно-врачебной комиссии

СПРАВКА № __________

________________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество, год рождения, место службы)

Освидетельствован военно-врачебной комиссией ______________________________

(наименование комиссии)

«____» _____________ 20___г.

Заключение ВВК:

На основании статьи ______ графы _____ расписания болезней (приложение № ____ к приказу МЧС России от «___» ___________ 20___г. №_____) и графы ______ ТДТ

(приложение № ____ к приказу МЧС России от «___» ___________ 20___г. №_____)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Примечание _____________________________________________________________

(лицам, признанным временно не годными к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы указать срок, по истечении которого возможно повторное освидетельствование; сотрудникам, признанным негодными к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы указать на необходимость предоставления освобождения от выполнения служебных обязанностей до даты увольнения)Председатель комиссии _______________________________

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

Секретарь ___________________________________________

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией:

________________________________________________________________________

(указать: «замечания отсутствуют» или «заключение отменить, направить на контрольное обследование и повторное освидетельствование в (указать ВВК)»________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей ВВК, номер записи в книге протоколов вышестоящей ВВК)

Председатель ВВК ___________________________________

(подпись председателя вышестоящей ВВК, инициалы, фамилия)

Угловой штампвоенно-врачебной комиссии

СПРАВКА № __________

________________________________________________________________________ (фамилия, имя отчество члена семьи сотрудника________________________________________________________________________ ношение освидетельствуемого к сотруднику (жена, муж, сын, дочь и т.д.)

________________________________________________________________________

специальное звание, фамилия, имя, отчество сотрудника)

Освидетельствован военно-врачебной комиссией ______________________________

(наименование комиссии)

«____» _____________20____г.

Заключение ВВК:

В соответствии с _________________________________________________________

(указать нормативный правовой акт, устанавливающий требования к состоянию здоровья и применяемые пункты (абзацы, главы)проживание в ____________________________________________________________

(местность, указанная в направлении на медицинское освидетельствование)

противопоказано/не противопоказано (ненужное зачеркнуть).

Председатель комиссии _______________________________

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

Секретарь ___________________________________________

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией:

________________________________________________________________________

(указать: «замечания отсутствуют» или «заключение отменить, направить на контрольное обследование и повторное освидетельствование в (указать ВВК)»________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей ВВК, номер записи в книге протоколов вышестоящей ВВК)

Председатель ВВК ___________________________________

(подпись председателя вышестоящей ВВК, инициалы, фамилия)

Угловой штамп ВВК

Справка

от _____________ № _______

(дата)

Заключение ВВК: травма _____________________________________________

(указать специальное звание и фамилию, имя, отчество, год рождения)

________________________________________________________________________

в Перечень увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового случая у застрахованных по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. № 855 не входит.

Примечание: _____________________________________________________________

(при необходимости указать на отмену ранее вынесенного заключения и основание для отмены)

Основание: протокол заседания ВВК от __________________ № ____.

М.П.

Председатель

специальное звание_________________ инициалы, фамилия

(подпись)

Угловой штамп ВВК

Справка

от ______________ № _____

(дата)

Заключение ВВК:

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть) ___________

________________________________________________________________________

(указать специальное звание и Ф.И.О. в родительном падеже, год рождения)

________________________________________________________________________

(указать диагноз, на русском языке, без сокращений)

- по которому он заключением ВВК (наименование ВВК) от _____________ № ____ на основании статей _____ графы _____ Расписания болезней (приложение к ____________) был признан ________________ (заключение о категории годности)

- приведшее к смерти ________________________________________ (дата смерти)

- формулировка заключения о причинной связи увечья, заболевания.

Примечание _____________________________________________________________

(при необходимости указать на отмену (частичную/полную) ранее вынесенного заключения и основание для отмены)

Основание: протокол заседания ВВК от __________________ № _____.М.П.

Председатель

специальное звание___________________инициалы, фамилия

(подпись)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией:

________________________________________________________________________ (указать: «замечания отсутствуют» или «заключение отменить, направить на контрольное обследование и повторное освидетельствование в (указать ВВК)»)

________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей ВВК, номер записи в книге протоколов вышестоящей ВВК)

Председатель ВВК ___________________________________

(подпись председателя вышестоящей ВВК, инициалы, фамилия)

М.П.

Угловой штамп ВВК

Справка

от ______________ № _____

(дата)

Заключение ВВК:

________________________________________________________________________ (указать специальное звание гражданина на момент увольнения, Ф.И.О., год рождения)

по диагнозу: _____________________________________________________________

(перечислить на русском языке, без сокращений)

________________________________________________________________________

(Указать формулировку заключения о причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеванийна основании ____________________________________________________________

(перечислить применяемые статьи, графы расписания болезней и таблиц дополнительных требований, действовавших на момент увольнения освидетельствуемого со службы, с указанием нормативного правового акта, которым они были утверждены и соответствующие им формулировки заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степени ограничения заключение о годности к службе в занимаемой на момент увольнения должности, должностях (группах предназначения), в которых возможно было продолжение службы без ущерба для состояния здоровья)

_____________________________________________________ на момент увольнения

из федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы (ненужное зачеркнуть) _____________________________________________

(дата увольнения)

Примечание _____________________________________________________________

(при необходимости указать на отмену ранее вынесенного заключения ВВК и основание для отмены)

Основание: протокол заседания ВВК от __________________ № _____.

М.П.

Председатель

специальное звание______________инициалы, фамилия

(подпись)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией:

________________________________________________________________________

(указать: «замечания отсутствуют» или «заключение отменить, направить на контрольное обследование и повторное освидетельствование в (указать ВВК)»)

________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей ВВК, номер записи в книге протоколов вышестоящей ВВК)

Председатель ВВК _________________________________________

(подпись председателя вышестоящей ВВК, инициалы, фамилия)

М.П.

_______________________________

Примечание.

Приказ МЧС России 378 от 11.09.2017 «Об утверждении требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы (ФПС ГПС) и сотрудников ФПС ГПС» (Формы № 7, 8, 10, 12, 14).