Распоряжение МЧС России 777 от 03.09.2021 Об утверждении типовых форм документов, используемых должностными лицами органов государственного пожарного надзора при осуществлении федерального государственного пожарного надзора

МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

(МЧС РОССИИ)

РАСПОРЯЖЕНИЕ

03.09.2021 Москва № 777

Об утверждении типовых форм документов, используемых должностными лицами органов государственного пожарного надзора при осуществлении федерального государственного пожарного надзора

В целях реализации части 3 статьи 21 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации» предлагаю:

Утвердить протокол осмотра (типовая форма) согласно приложению № 1.

Утвердить предписание об устранении нарушений обязательных требований пожарной безопасности (типовая форма) согласно приложению № 2.

Утвердить протокол инструментального обследования (типовая форма) согласно приложению № 3.

Утвердить протокол опроса контролируемого лица (представителя) (типовая форма) согласно приложению № 4.

Утвердить требования о представлении необходимых и (или) имеющих значение документов, сведений (типовая форма) согласно приложению № 5.

Утвердить задание на проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом (типовая форма) согласно приложению № 6.

Утвердить протокол отбора проб (образцов) (типовая форма) согласно приложению № 7.

Заместитель Министра – главный

государственный инспектор

Российской Федерации

по пожарному надзоруА.М. Супруновский

Приложение № 1

УТВЕРЖДЕН

распоряжением МЧС Россииот 03.09.2021 № 777

Типовая форма

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код *

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

(наименование территориального органа МЧС России, специального управления)

(адрес места нахождения территориального органа МЧС России, номер телефона, электронный адрес)

(наименование органа государственного пожарного надзора)

(адрес места нахождения органа государственного пожарного надзора, номер телефона, электронный адрес)

ПРОТОКОЛ ОСМОТРА

« » 20 г.

(место составления) (дата окончания проведения осмотра)

Осмотр начат ч мин «____» ____________ 20____г.

Осмотр продолжен с ч мин по __ ч. ___ мин. «____» ______ 20____г.

Осмотр продолжен с ч мин по __ ч. ___ мин. «____» ______ 20____г.

Осмотр продолжен с ч мин по __ ч. ___ мин. «____» ______ 20____г.

Осмотр продолжен с ч мин по __ ч. ___ мин. «____» ______ 20____г.

Осмотр продолжен с ч мин по __ ч. ___ мин. «____» ______ 20____г.

Осмотр продолжен с ч мин по __ ч. ___ мин. «____» ______ 20____г.

Осмотр продолжен с ч мин по __ ч. ___ мин. «____» ______ 20____г.

Осмотр продолжен с ч мин по __ ч. ___ мин. «____» ______ 20____г.

(указываются дата и время каждого из посещений объекта (помещений) контролируемого лица)

(должность, фамилия, инициалы, звание должностного лица (лиц), руководителя группы инспекторов

,

органа государственного пожарного надзора)

место проведения осмотра (адрес)

от контролируемого лица присутствуют:

1. (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица

2. (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя контролируемого лица

дата и номер доверенности либо иного документа, на основании которого представляются интересы) (*в случае проведения смотра в ходе контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом указанные графы не заполняются)

в ходе контрольного (надзорного) действия от контролируемого лица присутствовали

(фамилии, имя, отчество (при наличии) представителей общероссийского народного фронта,

фамилия, инициалы Уполномоченного по защите прав предпринимателей

(*в случае проведения смотра в ходе контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом

указанные графы не заполняются)

в ходе контрольного (надзорного) действия присутствовал специалист (эксперт)

(фамилия, инициалы, должность, звание, номер свидетельства об аккредитации эксперта)

Специалисту (эксперту) (фамилия, имя, отчество (при наличии))

разъяснены его права, обязанности и ответственность, предусмотренныестатьей 34 Федерального закона от 31.07.2020 № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации».

(подпись специалиста (эксперта)

Осмотром установлено: (описывается каждое помещение в отдельности

в том порядке, в котором они осматривались, выявленные при осмотре нарушения обязательных требований

пожарной безопасности в каждом из помещений, а также излагаются заявления (пояснения) контролируемого лица)

технические средства, примененные в ходе осмотра

именены, и полученные результаты)

(подпись лица, проводившего осмотр) (подпись контролируемого лица (представителя)

В ходе осмотра проводилась (-ись) (фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п.)

результаты которой являются приложением к протоколу осмотра.

Протокол осмотра с приложениями предъявлен для ознакомления контролируемому лицу (представителю), специалисту (эксперту) участвовавшим в осмотре. При этом, указанным лицам разъяснено их право делать подлежащие внесению в протокол замечания относительно зафиксированных нарушений.

Замечания участников осмотра о дополнении и уточнении протокола осмотра Имеются (их описание)/не имеются

(фамилия, инициалы участника (ов), внесшего замечание, с указанием замечания либо неточности)

_______________________________________________________ _______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица (представителя) (подпись)

Специалист (эксперт) (инициалы, фамилия) (подпись)

Настоящий протокол составлен в соответствии с частью 3 статьи 76 Федерального закона от 31.07.2020 № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации».

_______________________________________________________ _______________________________________________________

_______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, звание должностного лица (лиц), руководителя группы инспекторов органа государственного пожарного надзора) (подпись)

__________________

* Отметка размещается в правом верхнем углу после реализации указанных действий.

Приложение № 2

УТВЕРЖДЕНО

распоряжением МЧС России

от 03.09.2021 № 777

Типовая форма

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код *

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

(наименование территориального органа МЧС России, специального управления)

(адрес места нахождения территориального органа МЧС России, номер телефона, электронный адрес)

(наименование органа государственного пожарного надзора)

(адрес места нахождения органа государственного пожарного надзора, номер телефона, электронный адрес)

ПРЕДПИСАНИЕ

ОБ УСТРАНЕНИИ НАРУШЕНИЙОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ТРЕБОВАНИЙ

ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ № ____/____

(первая цифра номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия,вторая цифра соответствует лицу, которому вручается предписание 1- собственник, 2-арендатор, 3-должностное лицо)

вручается:____________________________________________

(указывается контролируемое лицо, в отношении которого проводилось контрольное (надзорное) мероприятие)

Во исполнение решения ___________________________________________________________ №____ от «_____»_________202___года

в период с «___» ________ 202_ г. по «____»________202_ г.

(должность, фамилия, имя отчество (при наличии), звание должностного лица (лиц), руководителя группы инспекторов

органа государственного пожарного надзора)

проведено _____________________________________________________________________________

(контрольное (надзорное) мероприятие)

в ходе которого присутствовал представитель контролируемого лица ____________

________________________________________________________________________

(должности, фамилии, имена, отчества (при наличии) лиц, участвующих в контрольном (надворном) мероприятии)

Для устранения обязательных требований пожарной безопасности в соответствии со статьей 90 Федерального закона от 31.07.2020 № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации» необходимо устранить:

№ п/п Вид нарушения

обязательных требований пожарной безопасности,

с указанием конкретного места выявленного

нарушения Ссылка на пункт, часть, статью и наименование нормативного правового акта Российской

Федерации и (или)

нормативного документа по пожарной

безопасности, требования которого (-ых) нарушены Срок

устранения нарушения обязательных требований пожарной безопасности Отметка о выпол-нении

Предложенные мероприятия являются обязательными для контролируемых лиц, на которых возложена в соответствии с законодательством Российской Федерации обязанность по соблюдению обязательных требований пожарной безопасности.

При несогласии с предписанными пунктами Вам предоставляется право на досудебное обжалование в установленном законодательством Российской Федерации о государственном контроле (надзоре) порядке.

_______________________________________________________ _______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица (представителя) (подпись)

_______________________________________________________ _______________________________________________________

_______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, звание должностного лица (лиц), руководителя группы инспекторов органа государственного пожарного надзора) (подпись)

__________________

* Отметка размещается в правом верхнем углу после реализации указанных действий.

Приложение № 3

УТВЕРЖДЕН

распоряжением МЧС России

от 03.09.2021 № 777

Типовая форма

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код *

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

(наименование территориального органа МЧС России, специального управления)

(адрес места нахождения территориального органа МЧС России, номер телефона, электронный адрес)

(наименование органа государственного пожарного надзора)

(адрес места нахождения органа государственного пожарного надзора, номер телефона, электронный адрес)

ПРОТОКОЛ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

« » 20 г.

(место составления) (дата)

Инструментальное обследование начато: __________________ ________________

(дата) (время)

Инструментальное обследование окончено: _________________ _______________

(дата) (время)

Место составления протокола: _________________________________________________

(должность, фамилия, имя отчество (при наличии), звание должностного лица (лиц),

руководителя группы инспекторов

,

органа государственного пожарного надзора)

на основании статьи 82 Федерального закона от 31.07.2020 № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации»

____________________________________________________________________________________(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии: _____________________________________________________________________

контролируемое лицо (представитель)

____________________________________________________________________________________

(для представителя указываются фамилия, инициалы, наименование и номер документа устанавливающий полномочия)

____________________________________________________________________________________

с участием специалиста (эксперта): ________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________________

проведено инструментальное обследование ________________________________________

____________________________________________________________________________________

(здания, сооружения, пожарный отсек, территория, транспортное средство, технические средства для обнаружения пожара, обработки, передачи извещения о пожаре и (или) установки пожаротушения, противодымной защиты, иное инженерное оборудование

и устройства противопожарной защиты)

расположенного (ых) по адресу: _______________________________________________________________________________________________________________________________________

В ходе инструментального обследования использовалось: _________________________

____________________________________________________________________________________

(используемые специальное оборудование и (или) технические приборы)

Применяемые нормативно-правовые акты при инструментальном обследовании:

____________________________________________________________________________________

(наименование нормативно-правовых актов (акта)

В ходе инструментального обследования проводилась (ись): _______________________

____________________________________________________________________________________

(фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п.)

В результате инструментального обследования установлено: _______________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

К протоколу инструментального обследования прилагаются: _______________________

____________________________________________________________________________________

(чертежи, схемы, планы, фототаблица и т.п.)

Особые отметки: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки), к производственным и иным объектам, предметам и др.)

Замечания, заявления, сделанные лицами, участвующими при инструментальном обследовании: _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении инструментального обследования:

_______________________________________________________ _______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица (представителя) (подпись)

Специалист (эксперт) (инициалы, фамилия) (подпись)

_______________________________________________________

_______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, звание должностного лица (лиц), руководителя группы инспекторов органа государственного пожарного надзора) (подпись)

__________________

* Отметка размещается в правом верхнем углу после реализации указанных действий.

Приложение № 4

УТВЕРЖДЕН

распоряжением МЧС России

от 03.09.2021 № 777

Типовая форма

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код *

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

(наименование территориального органа МЧС России, специального управления)

(адрес места нахождения территориального органа МЧС России, номер телефона, электронный адрес)

(наименование органа государственного пожарного надзора)

(адрес места нахождения органа государственного пожарного надзора, номер телефона, электронный адрес)

ПРОТОКОЛ

ОПРОСА КОНТРОЛИРУЕМОГО ЛИЦА (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)

« » 20 г.

(место составления) (дата)

Опрос начат в ч мин

Опрос окончен в ч мин

(должность, фамилия, имя отчество (при наличии), звание должностного лица (лиц), руководителя группы инспекторов

,

органа государственного пожарного надзора)

в помещении (адрес помещения)

на основании статьи 78 Федерального закона от 31.07.2020 №  248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации» в рамках контрольного (надзорного) мероприятия №__________________________________________________________________________________

ОПРОСИЛ:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица (представителя) 2. Дата рождения 3. Место рождения 4. Адрес места регистрации

и (или) жительства 5. Телефон 6. Иная информация (под иной информацией понимается для контролируемого лица: должность, наименование организации, собственник или арендатор помещений; для представителя - реквизиты доверенности, дата выдачи и срок действия; в случае опроса контролируемого лица в присутствии представителя, представителей общероссийского народного фронта, Уполномоченного по защите прав предпринимателей, графы 1-5 заполняются в отношении контролируемого лица графа 6 заполняется фамилия, имя отчество иного лица, доверенность, дата выдачи и срок действия)

Контролируемое лицо (фамилия, инициалы) (подпись)

Представитель контролируемого лица (фамилия, инициалы) (подпись)

с участием специалиста (эксперта) (фамилия, имя, отчество (при наличии)),

Перед началом первого опроса контролируемому лицу (представителю)___________

___________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

разъяснено, что опрос проводиться с целью уточнения информации, имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований пожарной безопасности.

По существу, контролируемое лицо (представитель) пояснил следующее: ________

(излагаются устные ответы контролируемого лица (представителя) по возможности дословно,

а также поставленные перед ним вопросы

в случае возникновения вопросов у специалиста (эксперта) путем обращения к должностному лицу, руководителю группы инспекторов

задает вопросы которые также фиксируются в протоколе и ответы на них)

Протокол прочитан (лично или по просьбе контролируемого лица (представителя) вслух должностным лицом

(руководителем группы инспекторов)

Замечания к протоколу (содержание замечаний либо указание

на их отсутствие)

___________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица (представителя) (подпись)

_______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, звание должностного лица (лиц), руководителя группы инспекторов органа государственного пожарного надзора) (подпись)

__________________

* Отметка размещается в правом верхнем углу после реализации указанных действий.

Приложение № 5

УТВЕРЖДЕНО

распоряжением МЧС России

от 03.09.2021 № 777

Типовая форма

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код *

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

(наименование территориального органа МЧС России, специального управления)

(адрес места нахождения территориального органа МЧС России, номер телефона, электронный адрес)

(наименование органа государственного пожарного надзора)

(адрес места нахождения органа государственного пожарного надзора, номер телефона, электронный адрес)

ТРЕБОВАНИЕ

О ПРЕДСТАВЛЕНИИ НЕОБХОДИМЫХ И (ИЛИ)

ИМЕЮЩИХ ЗНАЧЕНИЕ ДОКУМЕНТОВ, СВЕДЕНИЙ

(должность, фамилия, имя отчество (при наличии), звание должностного лица (лиц), руководителя группы инспекторов

органа государственного пожарного надзора)

____________________________________________________________________________________________

(контролируемое лицо, адрес объекта защиты)

В соответствии со статьей 80 Федерального закона от 31.07.2020 № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации»

ОПРЕДЕЛИЛ:

истребовать у ____________________________________________________________________________

(контролируемое лицо, адрес объекта защиты)

в срок _____ суток с момента получения

(срок устанавливается контрольным органом исходя из объема истребуемых материалов, но не менее одного рабочего дня)

и представить по адресу: ___________________________________________________________

(адрес представления истребуемых материалов, и (или) адрес электронной почты для предоставления скан документов)

необходимые документы, сведения и (или) их копии, а также фото-, видео- материалы и (или) их носители:

1.

2.

3.

В соответствии со статьей 19.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях за непредставление или несвоевременное представление сведений, а равно представление сведений в неполном объёме или в искажённом виде предусмотрена административная ответственность.

_______________________________________________________ _______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица (представителя) (подпись)

_______________________________________________________ _______________________________________________________

_______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, звание должностного лица (лиц), руководителя

группы инспекторов органа государственного пожарного надзора) (подпись)

Копия определения направлена ____________________________________________________

(дата, номер почтового отделения и номер заказного письма, адрес электронной почты)

__________________

* Отметка размещается в правом верхнем углу после реализации указанных действий.

Приложение № 6

УТВЕРЖДЕНО

распоряжением МЧС России

от 03.09.2021 № 777

Типовая форма

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код *

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

(наименование территориального органа МЧС России, специального управления)

(адрес места нахождения территориального органа МЧС России, номер телефона, электронный адрес)

(наименование органа государственного пожарного надзора)

(адрес места нахождения органа государственного пожарного надзора, номер телефона, электронный адрес)

ЗАДАНИЕ

НА ПРОВЕДЕНИЕ КОНТРОЛЬНОГО (НАДЗОРНОГО) МЕРОПРИЯТИЯ

БЕЗ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С КОНТРОЛИРУЕМЫМ ЛИЦОМ

« » 20 г.

(место составления) (дата)

(должность, фамилия, имя отчество (при наличии), звание руководителя (заместителя руководителя)

,

органа государственного пожарного надзора)

Вид мероприятия по контролю (надзору) без взаимодействия с контролируемым лицом, которое необходимо провести: наблюдение за соблюдением обязательных требований пожарной безопасности; выездное обследование.

(ненужное зачеркнуть)

В ходе мероприятия по контролю (надзору) без взаимодействия с контролируемым лицом провести следующие контрольные (надзорные) действия: осмотр; отбор проб (образцов); инструментальное обследование (с применением видеозаписи); испытание, экспертиза; межведомственный запрос; мониторинг государственных и муниципальных информационных систем; мониторинг информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», а также иных общедоступных сведений, полученных с помощью автоматических систем.

(ненужное зачеркнуть)

В соответствии с частью 2 статьи 57 Федерального закона от 31.07.2020 № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации» провести контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия с контролируемым лицом в помещении

(адрес – территорий, помещений (отсеков), производственных и иных объектов, предметов)

Должностным лицом (лицами): ____________________________________________________

(должность, фамилия, имя отчество (при наличии), звание должностного лица (лиц)

,

органа государственного пожарного надзора)

Срок проведения осмотра, обследования составляет один рабочий день с момента подписания задания на проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом

_______________________________________________________ _______________________________________________________

_______________________________________________________

(руководитель (заместитель руководителя), фамилия, инициалы, званиеоргана государственного пожарного надзора) (подпись)

__________________

* Отметка размещается в правом верхнем углу после реализации указанных действий.

Приложение № 7

УТВЕРЖДЕН

распоряжением МЧС России

от 03.09.2021 № 777

Типовая форма

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код *

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

(наименование территориального органа МЧС России, специального управления)

(адрес места нахождения территориального органа МЧС России, номер телефона, электронный адрес)

(наименование органа государственного пожарного надзора)

(адрес места нахождения органа государственного пожарного надзора, номер телефона, электронный адрес)

ПРОТОКОЛ ОТБОРА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ)

« » 20 г.

(место составления) (дата)

Отбор проб (образцов) начат: __________________ ________________

(дата) (время)

Отбор проб (образцов) окончен: _________________ _______________

(дата) (время)

Место составления протокола отбора проб (образцов): ____________________________

(должность, фамилия, инициалы, звание должностного лица (лиц), руководителя группы инспекторов

,

органа государственного пожарного надзора)

на основании статьи 81 Федерального закона от 31.07.2020 № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации» и

___________________________________________________________________________________(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии:_____________________________________________________________________

контролируемое лицо (представитель)

____________________________________________________________________________________

(для представителя указываются фамилия, инициалы, наименование и номер документа, устанавливающего полномочия)

____________________________________________________________________________________

с участием специалиста (эксперта):

____________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

Лица, участвующие в контрольном (надзорном) действии, были заранее предупреждены о применении видеозаписи в ходе отбора проб (образцов) и составлении протокола.

У получены следующие пробы (образцы) для контролируемое лицо (представитель)

проведения испытаний и (или) экспертизы:

(наименование пробы (образца), тип их упаковки)

Перед началом, в ходе либо по окончании получения проб (образцов) для проведения испытаний (экспертизы) от участвующих лиц ___________________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы)

заявления (поступили (не поступили), их содержание)

Протокол прочитан (должность, фамилия, инициалы, звание должностного лица (лиц), руководителя группы

инспекторов органа государственного пожарного надзора)

Замечания к протоколу (содержание замечаний

либо указание на их отсутствие)

_______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица (представителя) (подпись)

_______________________________________________________ _______________________________________________________

_______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, звание должностного лица (лиц), руководителя группы инспекторов органа государственного пожарного надзора) (подпись)

__________________

* Отметка размещается в правом верхнем углу после реализации указанных действий.