Путевой лист пожарного автомобиля
Попробуйте обновить страницу или (нажмите F5)
Возможно формат файла не поддерживается.
Материал доступен по кнопке скачать!
Штамп (реквизиты) учреждения ______________________________________
(сведения о собственнике транспортного средства) Приложение № 15
к Руководству (п.106)
Рекомендуемый образец
Срок действия путевого листа
с «___» ___________20____г.
по «___» ___________20____г. ПУТЕВОЙ ЛИСТ ПОЖАРНОГО АВТОМОБИЛЯ № ____
от «______»________________20__г. Водитель и старший машины
проинструктированы
(должность, звание, подпись, инициалы, фамилия)
Тип, марка, модель автомобиля________________________________
Государственный регистрационный знак________________________
Водитель___________________________________________________
(специальное звание, фамилия, инициалы)
Тип, марка прицепа______________________________________________
Государственный регистрационный знак____________________________
Старший машины_______________________________________________
(специальное звание, фамилия, инициалы)
Водитель по состоянию здоровья к управлению ТС допущен
(подпись, расшифровка подписи)
«___»_______20___г.
(время) ТС технически исправно
Должностное лицо подразделения, ответственное за эксплуатацию ТС
(звание, подпись, инициалы, фамилия)
«___»_______20___г. Техническое состояние ТС проверил:
Должностное лицо подразделения, ответственное за контроль технического состояния ТС
(звание, подпись, инициалы, фамилия)
«___»___________20__г.
(время)
Автомобиль принял
Водитель______________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи)
Расход горючего и смазочных материалов (в литрах)
Наименование ГСМ Наличие перед выездом Получено Израсходовано Положено по норме Наличие при сдаче автомобиля Экономия Перерасход
Оборотная сторона
Работа пожарного автомобиля
Цель выезда Маршрут движения Время Показание спидометра (одометра)перед выездом Пробег (км) Израсходовано ГСМ (л) Наработка (мин) Израсходовано ГСМ (л) Итого израсходовано ГСМ (л) Подпись водителя
Убытие Прибытие час. мин. час. мин. с агре-гатом без агре-гата с агре-гатом без агре-гата 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Начальник караула ______________________________________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
Правильность оформления путевого листа проверил:
Должностное лицо ответственное за эксплуатацию ТС ______________________________________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
«___» __________________ 20__ г.