Направление на медицинское освидетельствование
Попробуйте обновить страницу или (нажмите F5)
Возможно формат файла не поддерживается.
Материал доступен по кнопке скачать!
Угловой штамп
НАПРАВЛЕНИЕ № _______
на медицинское освидетельствование
В ______________________ военно-врачебную комиссию ___________________________________
Прошу освидетельствовать __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения,_____________________________________________________________________________________
специальное звание, занимаемая должность, наименование подразделения, группа предназначения)
для определения по состоянию здоровья:
Годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы в связи с поступлением на службу в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы на должность (наименование подразделения)
_____________________________________________________________________________________
отнесенную к _______ группе предназначения.
Годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы в связи с поступлением в _______________________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование образовательной организации)
Годности к поступлению в __________________________________________________________
(наименование образовательной организации)
на факультет _____________________________________, группа предназначения ______________
Годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы в должности (наименование подразделения) _______________________
____________________________________________________________________________________,
отнесенной к ________________ группе предназначения.Годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы в связи с увольнением: предполагаемая причина увольнения _________
____________________________________________________________________________________,
выслуга лет _____________.
Возможности прохождения службы (проживания) в условиях ____________________________
_____________________________________________________________________________________
(указать местность либо иностранное государство)
_________________________________________________________________________________
(указать иную цель освидетельствования)
Сведения о гражданине
Категория годности к военной службе, указанная в военном билете, приписном свидетельстве ____________________________________.
Предыдущее освидетельствование проводилось ВВК ___________________________________
(наименование комиссии, дата, результат)
Проходил военную службу с _________________ по __________________, причина увольнения __________________________________________________________________________.
Проходил (проходит) службу в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы с ______________________ по _________________________.
Контракт заключен до _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
Необходимо явиться в BBK не позднее ___________________________ (указать дату).
Заключение военно-врачебной комиссии прошу (нужное подчеркнуть): выслать в _____________________/выдать на руки освидетельствованному.
Начальник __________________________
(специальное звание, подпись,инициалы, фамилия)
М.П.
«____» ______________20____ г.
_______________________________
Примечание.
Приказ МЧС России 378 от 11.09.2017 «Об утверждении требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы (ФПС ГПС) и сотрудников ФПС ГПС» (Форма № 1).