Личная карточка газодымозащитника

Личная карточка

газодымозащитникаФамилия _______________________________________________________

Имя ______________________ Отчество ____________________________

Год рождения ______________________

По состоянию здоровья к использованию дыхательного аппарата со сжатым воздухом, дыхательного аппарата со сжатым кислородом

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(годен или не годен, то по какой причине)

Председатель ВВК (ВК) _________________ «_____» __________ 200__г.

м.п.

Начальник ГДЗС ____________________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

«_____» __________ 200__г.

Плановое медицинское освидетельствование

Дата

освидетельствования К использованию СИЗОД годен(годен временно, не годен,по какой причине) Подпись врача, печать

организации Подпись

руководителя

подразделения

1 2 3 4

2. Место службы, тип и номер закрепленного СИЗОД

Территориальный орган МЧС России, подразделение ФПС ГПС, учреждение МЧС России Дата и номер приказа, которым объявляется закрепление СИЗОД за личным составом Тип и наименование закрепленного

СИЗОД Заводской

номер

СИЗОД

1 2 3 4

2. Место службы, тип и номер закрепленного СИЗОД

Территориальный орган МЧС России, подразделение ФПС ГПС, учреждение МЧС России Дата и номер приказа, которым объявляется закрепление СИЗОД за личным составом Тип и наименование

закрепленного

СИЗОД Заводской

номер

СИЗОД

1 2 3 4

3. Заключение аттестационной комиссии

Дата прохождения специального обучения:

с «__»____20__г.

по «__»____20___г. Вид

аттестации,

дата

проведения аттестации Решение

аттестационной

комиссии Номера и дата протокола заседания аттестационной комиссии Фамилия, инициалы, подпись председателя аттестационной комиссии

1 2 3 4 5

4. Оценка контроля тепловой адаптации к физическим нагрузкам

Дата

проведения

теста Оценка контроля уровня тепловой адаптации

газодымозащитника

к физическим

нагрузкам Номер и дата

протокола контроля

уровня адаптации

газодымозащитника

к физическим нагрузкам Фамилия,

инициалы,

подпись

руководителя занятий

1 2 3 4

5. Оценка уровня физической работоспособности

Дата

проведения теста Оценка уровня физической работоспособности

газодымозащитника

Номер и дата

протокола контроля

уровня физической работоспособности

газодымозащитника Фамилия,

инициалы,

подпись

руководителя занятий

1 2 3 4

6. Учет использования СИЗОД

Дата

использования

СИЗОД Сведения об использовании СИЗОД в условиях: Фамилия,

инициалы, подпись

должностных лиц

ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных

работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) тренировки

в теплодыкамере, на свежем

воздухеВремя

использования, мин. 1 2 3 4 5

Дата

использования

СИЗОД Сведения об использовании СИЗОД в условиях: Фамилия,

инициалы, подпись

должностных лиц

ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных

работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) тренировки

в теплодыкамере, на свежем

воздухеВремя

использования, мин. 1 2 3 4 5

Дата

использования

СИЗОД Сведения об использовании СИЗОД в условиях: Фамилия,

инициалы, подпись

должностных лиц

ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных

работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) тренировки

в теплодыкамере, на свежем

воздухеВремя

использования, мин. 1 2 3 4 5

Дата

использования

СИЗОД Сведения об использовании СИЗОД в условиях: Фамилия,

инициалы, подпись

должностных лиц

ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных

работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) тренировки

в теплодыкамере, на свежем

воздухеВремя

использования, мин. 1 2 3 4 5

Дата

использования

СИЗОД Сведения об использовании СИЗОД в условиях: Фамилия,

инициалы, подпись

должностных лиц

ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных

работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) тренировки

в теплодыкамере, на свежем

воздухеВремя

использования, мин. 1 2 3 4 5

Дата

использования

СИЗОД Сведения об использовании СИЗОД в условиях: Фамилия,

инициалы, подпись

должностных лиц

ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных

работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) тренировки

в теплодыкамере, на свежем

воздухеВремя

использования, мин. 1 2 3 4 5

Дата

использования

СИЗОД Сведения об использовании СИЗОД в условиях: Фамилия,

инициалы, подпись

должностных лиц

ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных

работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) тренировки

в теплодыкамере, на свежем

воздухеВремя

использования, мин. 1 2 3 4 5

Дата

использования

СИЗОД Сведения об использовании СИЗОД в условиях: Фамилия,

инициалы, подпись

должностных лиц

ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных

работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) тренировки

в теплодыкамере, на свежем

воздухеВремя

использования, мин. 1 2 3 4 5

Дата

использования

СИЗОД Сведения об использовании СИЗОД в условиях: Фамилия,

инициалы, подпись

должностных лиц

ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных

работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) тренировки

в теплодыкамере, на свежем

воздухеВремя

использования, мин. 1 2 3 4 5

Дата

использования

СИЗОД Сведения об использовании СИЗОД в условиях: Фамилия,

инициалы, подпись

должностных лиц

ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных

работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) тренировки

в теплодыкамере, на свежем

воздухеВремя

использования, мин. 1 2 3 4 5

Дата

использования

СИЗОД Сведения об использовании СИЗОД в условиях: Фамилия,

инициалы, подпись

должностных лиц

ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных

работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) тренировки

в теплодыкамере, на свежем

воздухеВремя

использования, мин. 1 2 3 4 5

Дата

использования

СИЗОД Сведения об использовании СИЗОД в условиях: Фамилия,

инициалы, подпись

должностных лиц

ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных

работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) тренировки

в теплодыкамере, на свежем

воздухеВремя

использования, мин. 1 2 3 4 5

Дата

использования

СИЗОД Сведения об использовании СИЗОД в условиях: Фамилия,

инициалы, подпись

должностных лиц

ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных

работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) тренировки

в теплодыкамере, на свежем

воздухеВремя

использования, мин. 1 2 3 4 5

Дата

использования

СИЗОД Сведения об использовании СИЗОД в условиях: Фамилия,

инициалы, подпись

должностных лиц

ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных

работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) тренировки

в теплодыкамере, на свежем

воздухеВремя

использования, мин. 1 2 3 4 5

Дата

использования

СИЗОД Сведения об использовании СИЗОД в условиях: Фамилия,

инициалы, подпись

должностных лиц

ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных

работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) тренировки

в теплодыкамере, на свежем

воздухеВремя

использования, мин. 1 2 3 4 5

Дата

использования

СИЗОД Сведения об использовании СИЗОД в условиях: Фамилия,

инициалы, подпись

должностных лиц

ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных

работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) тренировки

в теплодыкамере, на свежем

воздухеВремя

использования, мин. 1 2 3 4 5

Дата

использования

СИЗОД Сведения об использовании СИЗОД в условиях: Фамилия,

инициалы, подпись

должностных лиц

ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных

работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) тренировки

в теплодыкамере, на свежем

воздухеВремя

использования, мин. 1 2 3 4 5

Дата

использования

СИЗОД Сведения об использовании СИЗОД в условиях: Фамилия,

инициалы, подпись

должностных лиц

ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных

работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) тренировки

в теплодыкамере, на свежем

воздухеВремя

использования, мин. 1 2 3 4 5

Дата

использования

СИЗОД Сведения об использовании СИЗОД в условиях: Фамилия,

инициалы, подпись

должностных лиц

ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных

работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) тренировки

в теплодыкамере, на свежем

воздухеВремя

использования, мин. 1 2 3 4 5

Дата

использования

СИЗОД Сведения об использовании СИЗОД в условиях: Фамилия,

инициалы, подпись

должностных лиц

ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных

работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) тренировки

в теплодыкамере, на свежем

воздухеВремя

использования, мин. 1 2 3 4 5

Дата

использования

СИЗОД Сведения об использовании СИЗОД в условиях: Фамилия,

инициалы, подпись

должностных лиц

ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных

работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) тренировки

в теплодыкамере, на свежем

воздухеВремя

использования, мин. 1 2 3 4 5