Входя через социальные сети, Вы принимаете Пользовательское соглашение

Войти с помощью:

 
Условия передачи данных
×

Настоящим я, даю свое согласие на обработку (включая поручение обработки моих персональных данных третьим лицам) своих персональных данных, согласно Соглашения об обработке персональных данных и в соответствии с требованиями ФЗ «О персональных данных» (под обработкой персональных данных в соответствии со ст. 3 ФЗ «О персональных данных» понимаются действия (операции) с персональными данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, в целях определения необходимого мне коммерческого предложения, информирования меня о нём.

×

Привет, уважаемый читатель! Кажется, ты используешь AdBlock!

Редакция сайта обращается к тебе с просьбой отключить блокировку рекламы на нашем сайте.

 

Портал fireman.club абсолютно бесплатен для тебя и существует,
развивается только за счет доходов от рекламы.

Мы никогда не размещали навязчивую рекламу и не просили Вас кликать по баннерам.

 

Вашей посильной помощью сайту может быть отключение блокировки рекламы для проекта.

 

Пожалуйста, добавьте нас в исключение! Спасибо Вам за поддержку!

Более подробная информация находится ТУТ

fireman.club

Реклама В закладки

Акт медицинского освидетельствования

Внимание! Если Вы ничего не увидели, обновите страницу! Возможно формат файла не поддерживается
для отображения в окне просмотра. Материал доступен по кнопке СКАЧАТЬ! (прокрутите вниз)

________________________________________________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии) АКТ № медицинского освидетельствования I. Паспортная часть 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________________________ 2. Год рождения ____________ 3. Образование ________________________________ 4. Гражданская профессия, должность, _______________________________________

________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

АКТ №

медицинского освидетельствования

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________

2. Год рождения ____________ 3. Образование ________________________________

4. Гражданская профессия, должность, _______________________________________

5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с ____________ по ____________

(месяц, год) (месяц, год)

6. В МЧС России служил с ____________ по ____________

(месяц, год) (месяц, год)

Причина увольнения ______________________________________________________

7. Специальное звание (для членов семьи: Ф.И.О., специальное звание сотрудника, и кем освидетельствуемый ему приходится)________________________________________________________________________

Место службы и должность ________________________________________________

8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев _______________________________

9. Когда и где лечился _____________________________________________________

10. Признавался ли инвалидом ______________, какой группы __________________

(да, нет)

с _______г. по _______г., по какому заболеванию ______________________________

11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ВВК)

_____________, в каком году _________, где __________________________________

(да, нет)

________________________________________________________________________

12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе _______________________

(годным, не годным)

13. Домашний адрес и телефон _____________________________________________

________________________________________________________________________

14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские документы.

Правильность всех вышеизложенных сведений подтверждаю собственной подписью

______________________________________________«____» _____________ 20___г.

(подпись, фамилия инициалы освидетельствуемого)

На освидетельствование врачом-психиатром согласен.

______________________________________________«____» _____________ 20___г.

(подпись)



II. Медицинская часть(все разделы заполняются врачами-специалистами военно-врачебной комиссии)

15. Сведения военного билета о годности к военной службе и категории запаса

________________________________________________________________________

(дата выдачи, кем выдан; заключение ВВК Минобороны России и других войск________________________________________________________________________

о категории годности к военной службе, статьи и графа расписания болезней,________________________________________________________________________

номер и дата нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе,________________________________________________________________________

действовавшего на момент увольнения, категория запаса)

16. Жалобы ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

17. Анамнез

17.1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни, туберкулез, психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и др.)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наследственность ________________________________________________________

(отягощена, не отягощена)

Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ __________________________________________________

________________________________________________________________________

17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда ______________

________________________________________________________________________

17.3.Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата, при каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту ________________________________

________________________________________________________________________

17.4.Алкоголь, наркотики, курение (со слов) _________________________________

(пьет редко или часто,________________________________________________________________________

допьяна, опохмеляется и прочее)

17.5. Начало и течение основных заболеваний ________________________________

(лицам, уволенным________________________________________________________________________

из Вооруженных Сил и других войск, указать диагноз и заключение о категории________________________________________________________________________

годности к военной службе, статьи и графу расписания болезней, номер и дату________________________________________________________________________

нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе, действовавшего________________________________________________________________________

на период увольнения, и заключение о причинной связи увечья (ранения,________________________________________________________________________травмы, контузии) или заболевания

18. Данные объективного исследования

18.1. Антропометрические данные:

Рост ________ (см) Масса тела __________ (кг)

Окружность груди: спокойно ___________ (см), вдох ______ (см), выдох ______(см).

Динамометрия: правая кисть _________, левая кисть ________, становая _________.

18.2. Хирург

Общее физическое развитие ________________________________________________

________________________________________________________________________

Кожа и видимые слизистые ________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лимфатические узлы ______________________________________________________

________________________________________________________________________

Мышечная система _______________________________________________________

________________________________________________________________________

Костная система и суставы _________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Периферические сосуды ___________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Мочеполовая система _____________________________________________________

________________________________________________________________________Анус и прямая кишка _____________________________________________________

________________________________________________________________________

Прочее __________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «здоров»)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц дополнительных требований, формулировку________________________________________________________________________

заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,

________________________________________________________________________

заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Цата, подпись, фамилия, инициалы

________________________________________________________________________

18.3. Терапевт

Питание _________________________________________________________________

Кожные покровы _________________________________________________________

Пер. лимф, узлы __________________________________________________________

Видимые слизистые _______________________________________________________

Эндокринная система _____________________________________________________

Сердечно-сосудистая система: сердце: границы _______________________________

тоны:___________________________________________________________________

Функциональная проба В покое сидя После физической нагрузки (15 приседаний) Через 2 минуты после физической нагрузки

Пульс (частота в минуту, характер) Артериальное давление

Органы дыхания __________________________________________________________

(указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)

________________________________________________________________________

Органы пищеварения _____________________________________________________

Печень __________________________________________________________________

Селезенка _______________________________________________________________

Почки __________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «здоров»)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц дополнительных требований, формулировку________________________________________________________________________

заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,

________________________________________________________________________

заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

________________________________________________________________________

18.4.Невропатолог

Черепно-мозговые нервы __________________________________________________

________________________________________________________________________

Двигательная сфера _______________________________________________________

Рефлексы ________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Чувствительность ________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Вегетативная нервная система ______________________________________________

________________________________________________________________________

Диагноз ________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «здоров»)

________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц дополнительных требований, формулировку________________________________________________________________________

заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,

________________________________________________________________________

заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

________________________________________________________________________

18.5.Психиатр

Восприятие ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Интеллектуально-мнестическая сфера _______________________________________

________________________________________________________________________

Эмоционально-волевая сфера _______________________________________________

________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «здоров»)

________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц дополнительных требований, формулировку________________________________________________________________________

заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,

________________________________________________________________________

заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

________________________________________________________________________

18.6. Окулист

Цветоощущение __________________________________________________________

Правый глаз Левый глаз

Острота зрения без коррекции Острота зрения с коррекцией Рефракция скиаскопическиБинокулярное зрение Ближайшая точка ясного зрения Слезные пути Веки и конъюнктивы Положение и подвижность глазных яблок Зрачки и их реакция Оптические среды Глазное дно Диагноз ________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «здоров»)

Заключение ______________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц дополнительных требований, формулировку________________________________________________________________________

заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,

________________________________________________________________________

заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

________________________________________________________________________

18.7. ОториноларингологРечь ____________________________________________________________________

Справа Слева

Носовое дыхание Обоняние Шепотная речь Барофункция уха Функция вестибулярного аппарата __________________________________________

________________________________________________________________________

Диагноз ________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «здоров»)

Заключение ______________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц дополнительных требований, формулировку________________________________________________________________________

заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,

________________________________________________________________________

заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

________________________________________________________________________

18.8.Стоматолог

Прикус __________________________________________________________________

Слизистая полости рта ____________________________________________________

Зубы ____________________________________________________________________

Десны __________________________________________________________________

Диагноз ________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «здоров»)

Заключение ______________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц дополнительных требований, формулировку________________________________________________________________________

заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,

________________________________________________________________________

заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

________________________________________________________________________

18.9. Дерматолог

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Диагноз ________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «здоров»)

Заключение ______________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц дополнительных требований, формулировку________________________________________________________________________

заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,

________________________________________________________________________

заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

________________________________________________________________________

18.10. Гинеколог

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Диагноз ________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «здоров»)

Заключение ______________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц дополнительных требований, формулировку________________________________________________________________________

заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,

________________________________________________________________________

заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

________________________________________________________________________

19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного и других исследований, а также заключения врачей других специальностей, данные о выдаче направления на дополнительные обследования для уточнения диагноза (дата выдачи, цель обследования)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

III. Заключение ВВК

а) диагноз и причинная связь увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений все установленные диагнозы, независимо от того применяются ли________________________________________________________________________

по ним статьи расписания болезней, первым указывается основной диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность

________________________________________________________________________

освидетельствованного к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, а затем сопутствующие увечья, заболевания.

________________________________________________________________________

После каждого заключения о причинной связи указывается категория годности, в наибольшей степени ограничивающая годность________________________________________________________________________

освидетельствованного к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы по увечьям,

заболеваниям с данной________________________________________________________________________

формулировкой причинной связи, без указания соответствующих статей расписания болезней).

б) итоговое заключение о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, годности к службе в должности и по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское освидетельствование:

На основании статьи ______ графы _______ расписания болезней и __________ ТДТ

(приложение № _____ к приказу МЧС России от «___» ___________20___г. №____)

________________________________________________________________________

(указать формулировку заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственнойпротивопожарной службы,

________________________________________________________________________

(указать степень ограничения, заключение о годности к службе на должности,________________________________________________________________________

выводы по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) _____________

________________________________________________________________________

(указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)

Примечание _____________________________________________________________

(лицам, признанным временно не годными к службе федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы указать срок, по истечении которого возможно повторное освидетельствование; сотрудникам, признанным негодными к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы указать на необходимость предоставления освобождения от выполнения служебных обязанностей до даты увольнения)Председатель ВВК ___________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Врачи-специалисты:

М.П.___________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

___________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

«___» ___________20___г.___________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией:

________________________________________________________________________

(указать: «замечания отсутствуют» или «заключение отменить, направить на контрольное обследование и повторное освидетельствование в (указать ВВК)»________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей ВВК, номер записи в книге протоколов вышестоящей ВВК)

Председатель ВВК ___________________________

(подпись председателя вышестоящей ВВК, инициалы, фамилия)

М.П.

_______________________________

Примечание.

Приказ МЧС России 378 от 11.09.2017 «Об утверждении требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы (ФПС ГПС) и сотрудников ФПС ГПС» (Форма № 3).

Скачать
Просмотров 315
Внимание

Загрузка файлов доступна только зарегистрированным пользователям.

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь. Закрыть ×
Поддержите проект
Реклама
Разместить

Вы можете разместить свой рекламный баннер в материале. Ежемесячная аудитория согласно Яндекс.Метрики – более 500 тысяч уникальных посетителей, которые просматривают свыше 1 миллиона страниц. На портале можно опубликовать “рекламную статью” в основных разделах сайта. Размещенный материал будет работать на Вас бессрочно, пока существует проект. Если Вы хотите ознакомится с видами рекламы, жмите “Разместить”, изучите рекламные предложения со статистикой, портретом аудитории и нашими выгодными условиями, а так же реальные примеры заказчиков, которые продвигают свой товар и уже получают прибыль!

Внимание

Комментарии и отзывы могут оставлять только зарегистрированные пользователи.

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь.
Консультация

Помощь и консультация по любым вопросам

Начать онлайн чат
Магазин

Сопутствующие товары

В магазин
Доска объявлений

Покупка и продажа товаров

Разместить объявление