Акт медицинского освидетельствования
Попробуйте обновить страницу или (нажмите F5)
Возможно формат файла не поддерживается.
Материал доступен по кнопке скачать!
________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
АКТ №
медицинского освидетельствования
I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество
________________________________________________________________________
2. Год рождения ____________ 3. Образование ________________________________
4. Гражданская профессия, должность, _______________________________________
5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с ____________ по ____________
(месяц, год) (месяц, год)
6. В МЧС России служил с ____________ по ____________
(месяц, год) (месяц, год)
Причина увольнения ______________________________________________________
7. Специальное звание (для членов семьи: Ф.И.О., специальное звание сотрудника, и кем освидетельствуемый ему приходится)________________________________________________________________________
Место службы и должность ________________________________________________
8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев _______________________________
9. Когда и где лечился _____________________________________________________
10. Признавался ли инвалидом ______________, какой группы __________________
(да, нет)
с _______г. по _______г., по какому заболеванию ______________________________
11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ВВК)
_____________, в каком году _________, где __________________________________
(да, нет)
________________________________________________________________________
12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе _______________________
(годным, не годным)
13. Домашний адрес и телефон _____________________________________________
________________________________________________________________________
14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские документы.
Правильность всех вышеизложенных сведений подтверждаю собственной подписью
______________________________________________«____» _____________ 20___г.
(подпись, фамилия инициалы освидетельствуемого)
На освидетельствование врачом-психиатром согласен.
______________________________________________«____» _____________ 20___г.
(подпись)
II. Медицинская часть(все разделы заполняются врачами-специалистами военно-врачебной комиссии)
15. Сведения военного билета о годности к военной службе и категории запаса
________________________________________________________________________
(дата выдачи, кем выдан; заключение ВВК Минобороны России и других войск________________________________________________________________________
о категории годности к военной службе, статьи и графа расписания болезней,________________________________________________________________________
номер и дата нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе,________________________________________________________________________
действовавшего на момент увольнения, категория запаса)
16. Жалобы ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
17. Анамнез
17.1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни, туберкулез, психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и др.)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наследственность ________________________________________________________
(отягощена, не отягощена)
Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ __________________________________________________
________________________________________________________________________
17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда ______________
________________________________________________________________________
17.3.Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата, при каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту ________________________________
________________________________________________________________________
17.4.Алкоголь, наркотики, курение (со слов) _________________________________
(пьет редко или часто,________________________________________________________________________
допьяна, опохмеляется и прочее)
17.5. Начало и течение основных заболеваний ________________________________
(лицам, уволенным________________________________________________________________________
из Вооруженных Сил и других войск, указать диагноз и заключение о категории________________________________________________________________________
годности к военной службе, статьи и графу расписания болезней, номер и дату________________________________________________________________________
нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе, действовавшего________________________________________________________________________
на период увольнения, и заключение о причинной связи увечья (ранения,________________________________________________________________________травмы, контузии) или заболевания
18. Данные объективного исследования
18.1. Антропометрические данные:
Рост ________ (см) Масса тела __________ (кг)
Окружность груди: спокойно ___________ (см), вдох ______ (см), выдох ______(см).
Динамометрия: правая кисть _________, левая кисть ________, становая _________.
18.2. Хирург
Общее физическое развитие ________________________________________________
________________________________________________________________________
Кожа и видимые слизистые ________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лимфатические узлы ______________________________________________________
________________________________________________________________________
Мышечная система _______________________________________________________
________________________________________________________________________
Костная система и суставы _________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Периферические сосуды ___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Мочеполовая система _____________________________________________________
________________________________________________________________________Анус и прямая кишка _____________________________________________________
________________________________________________________________________
Прочее __________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Диагноз _________________________________________________________________
(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «здоров»)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключение ______________________________________________________________
(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц дополнительных требований, формулировку________________________________________________________________________
заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,
________________________________________________________________________
заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,
________________________________________________________________________
поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
Цата, подпись, фамилия, инициалы
________________________________________________________________________
18.3. Терапевт
Питание _________________________________________________________________
Кожные покровы _________________________________________________________
Пер. лимф, узлы __________________________________________________________
Видимые слизистые _______________________________________________________
Эндокринная система _____________________________________________________
Сердечно-сосудистая система: сердце: границы _______________________________
тоны:___________________________________________________________________
Функциональная проба В покое сидя После физической нагрузки (15 приседаний) Через 2 минуты после физической нагрузки
Пульс (частота в минуту, характер) Артериальное давление
Органы дыхания __________________________________________________________
(указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)
________________________________________________________________________
Органы пищеварения _____________________________________________________
Печень __________________________________________________________________
Селезенка _______________________________________________________________
Почки __________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Диагноз _________________________________________________________________
(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «здоров»)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Заключение ______________________________________________________________
(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц дополнительных требований, формулировку________________________________________________________________________
заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,
________________________________________________________________________
заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,
________________________________________________________________________
поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
Дата, подпись, фамилия, инициалы
________________________________________________________________________
18.4.Невропатолог
Черепно-мозговые нервы __________________________________________________
________________________________________________________________________
Двигательная сфера _______________________________________________________
Рефлексы ________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Чувствительность ________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Вегетативная нервная система ______________________________________________
________________________________________________________________________
Диагноз ________________________________________________________________
(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «здоров»)
________________________________________________________________________
Заключение ______________________________________________________________
(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц дополнительных требований, формулировку________________________________________________________________________
заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,
________________________________________________________________________
заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,
________________________________________________________________________
поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
Дата, подпись, фамилия, инициалы
________________________________________________________________________
18.5.Психиатр
Восприятие ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
Интеллектуально-мнестическая сфера _______________________________________
________________________________________________________________________
Эмоционально-волевая сфера _______________________________________________
________________________________________________________________________
Диагноз _________________________________________________________________
(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «здоров»)
________________________________________________________________________
Заключение ______________________________________________________________
(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц дополнительных требований, формулировку________________________________________________________________________
заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,
________________________________________________________________________
заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,
________________________________________________________________________
поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
Дата, подпись, фамилия, инициалы
________________________________________________________________________
18.6. Окулист
Цветоощущение __________________________________________________________
Правый глаз Левый глаз
Острота зрения без коррекции Острота зрения с коррекцией Рефракция скиаскопическиБинокулярное зрение Ближайшая точка ясного зрения Слезные пути Веки и конъюнктивы Положение и подвижность глазных яблок Зрачки и их реакция Оптические среды Глазное дно Диагноз ________________________________________________________________
(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «здоров»)
Заключение ______________________________________________________________
(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц дополнительных требований, формулировку________________________________________________________________________
заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,
________________________________________________________________________
заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,
________________________________________________________________________
поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
Дата, подпись, фамилия, инициалы
________________________________________________________________________
18.7. ОториноларингологРечь ____________________________________________________________________
Справа Слева
Носовое дыхание Обоняние Шепотная речь Барофункция уха Функция вестибулярного аппарата __________________________________________
________________________________________________________________________
Диагноз ________________________________________________________________
(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «здоров»)
Заключение ______________________________________________________________
(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц дополнительных требований, формулировку________________________________________________________________________
заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,
________________________________________________________________________
заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,
________________________________________________________________________
поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
Дата, подпись, фамилия, инициалы
________________________________________________________________________
18.8.Стоматолог
Прикус __________________________________________________________________
Слизистая полости рта ____________________________________________________
Зубы ____________________________________________________________________
Десны __________________________________________________________________
Диагноз ________________________________________________________________
(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «здоров»)
Заключение ______________________________________________________________
(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц дополнительных требований, формулировку________________________________________________________________________
заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,
________________________________________________________________________
заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,
________________________________________________________________________
поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
Дата, подпись, фамилия, инициалы
________________________________________________________________________
18.9. Дерматолог
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Диагноз ________________________________________________________________
(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «здоров»)
Заключение ______________________________________________________________
(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц дополнительных требований, формулировку________________________________________________________________________
заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,
________________________________________________________________________
заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,
________________________________________________________________________
поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
Дата, подпись, фамилия, инициалы
________________________________________________________________________
18.10. Гинеколог
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Диагноз ________________________________________________________________
(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «здоров»)
Заключение ______________________________________________________________
(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц дополнительных требований, формулировку________________________________________________________________________
заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,
________________________________________________________________________
заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,
________________________________________________________________________
поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
Дата, подпись, фамилия, инициалы
________________________________________________________________________
19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного и других исследований, а также заключения врачей других специальностей, данные о выдаче направления на дополнительные обследования для уточнения диагноза (дата выдачи, цель обследования)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
III. Заключение ВВК
а) диагноз и причинная связь увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
________________________________________________________________________
(перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений все установленные диагнозы, независимо от того применяются ли________________________________________________________________________
по ним статьи расписания болезней, первым указывается основной диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность
________________________________________________________________________
освидетельствованного к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, а затем сопутствующие увечья, заболевания.
________________________________________________________________________
После каждого заключения о причинной связи указывается категория годности, в наибольшей степени ограничивающая годность________________________________________________________________________
освидетельствованного к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы по увечьям,
заболеваниям с данной________________________________________________________________________
формулировкой причинной связи, без указания соответствующих статей расписания болезней).
б) итоговое заключение о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, годности к службе в должности и по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское освидетельствование:
На основании статьи ______ графы _______ расписания болезней и __________ ТДТ
(приложение № _____ к приказу МЧС России от «___» ___________20___г. №____)
________________________________________________________________________
(указать формулировку заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственнойпротивопожарной службы,
________________________________________________________________________
(указать степень ограничения, заключение о годности к службе на должности,________________________________________________________________________
выводы по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) _____________
________________________________________________________________________
(указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)
Примечание _____________________________________________________________
(лицам, признанным временно не годными к службе федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы указать срок, по истечении которого возможно повторное освидетельствование; сотрудникам, признанным негодными к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы указать на необходимость предоставления освобождения от выполнения служебных обязанностей до даты увольнения)Председатель ВВК ___________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
Врачи-специалисты:
М.П.___________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
___________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
«___» ___________20___г.___________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией:
________________________________________________________________________
(указать: «замечания отсутствуют» или «заключение отменить, направить на контрольное обследование и повторное освидетельствование в (указать ВВК)»________________________________________________________________________
(указать дату заседания вышестоящей ВВК, номер записи в книге протоколов вышестоящей ВВК)
Председатель ВВК ___________________________
(подпись председателя вышестоящей ВВК, инициалы, фамилия)
М.П.
_______________________________
Примечание.
Приказ МЧС России 378 от 11.09.2017 «Об утверждении требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы (ФПС ГПС) и сотрудников ФПС ГПС» (Форма № 3).