Тема 2.4. Экстренная допсихологическая помощь при попытке суицида

Основные понятия, клинико-психологические характеристики суицидального поведения (СП)

В последние десятилетия во всем мире наблюдается тенденция к росту числа самоубийств. Еще 30-40 лет назад в научной литературе шли активные дискуссии, посвященные обсуждению вопроса, является ли самоубийство социальным и психологическим феноменом или же оно в большей степени вызвано влиянием биологических факторов. Проведенные в последние десятилетия исследования способствовали признанию биопсихосоциального подхода к объяснению самоубийств. В соответствии с данным подходом суицидальное поведение возникает в результате комплексного взаимодействия биологических, психологических и социальных факторов, действующих на разных системных уровнях и в тесной взаимосвязи друг с другом.

Суицидология – междисциплинарная область научного знания, изучающая причины суицидального поведения и пути его профилактики.

Основным понятием суицидологии является понятие суицида (от лат. sui – себя, caedo – убивать, уничтожать); под ним понимают акт лишения себя жизни. при котором человек действует преднамеренно, целенаправленно и осознанно. в последние годы в литературе получил распространение термин парасуицид, обозначающий преднамеренное самоповреждающее поведение, которое повышает риск смерти, но человек при этом осознанных действий не совершает, его намерение умереть может отсутствовать или является амбивалентным.

Различают следующие формы суицидального поведения: суицидальные мысли (тенденции), суицидальные попытки и завершенные суициды.

Под суицидальными мыслями понимают мысли о смерти, суициде или серьезном самоповреждении. Суицидальные тенденции – более общее понятие, которое включает как суицидальные мысли, так и суицидальные побуждения, когда человек испытывает позывы к самоубийству. Термин суицидальная попытка обозначает попытку нанести повреждение самому себе или совершить самоубийство, не закончившуюся летальным исходом. Понятие абортивной суицидальной попытки обозначает случаи, когда индивид близок к тому, чтобы совершить суицид, но изменяет свои намерения непосредственно перед совершением суицидального акта.

В суицидальном поведении принято выделять следующие этапы: предсуицидальный этап, этап реализации суицидальных намерений, и постсуицидальный этап – в случае, если предпринятые суицидальные действия не закончились летальным исходом (рис. 1).

Как видно в схеме, суицидальное поведение возникает в результате комплексного взаимодействия биологических, психологических и социальных факторов, действующих на разных системных уровнях и в тесной взаимосвязи друг с другом.

Суициды чаще совершаются лицами, в анамнезе которых выявляются признаки предрасположенности к суицидальному реагированию. Предрасположенная личность попадая под воздействие психотравмирующей ситуации, в качестве которой обычно выступают ситуации социального отвержения (разрыв отношений с близким человеком), утраты (смерть близкого человека), и ситуации, связанные с невозможностью соответствовать собственным высоким стандартам (потеря работы, выход на пенсию, и как следствие, снижение социального и экономического статуса).

А.Г. Амбрумова отмечает, что для правильного понимания суицидального поведения необходимо ответить на два вопроса: почему человек совершил суицид и зачем он это сделал. Ответ на первый вопрос предполагает анализ условий существования суицидента: жизненной ситуации, его состояния и переживаний, приведших к совершению суицидального акта. Ответ на второй вопрос предполагает изучение мотивов суицидального поведения, целей, которых человек хотел достичь, когда совершал суицидальный акт.

Проблеме мотивации суицидального поведения посвящено большое количество отечественных и зарубежных исследований. В отечественной психологии наибольшее распространение получила классификация В.А. Тихоненко, согласно которой выделяют пять ведущих мотивов СП:

• «призыв»,
• «протест»,
• «избегание»,
• «самонаказание»,
• «отказ».

Суицидальные реакции (СР) по типу «призыва». К данной группе относят случаи, когда индивид хочет привлечь внимание окружающих, получить от них помощь и поддержку.

СР по типу «протеста». К этой группе относят случаи, когда человек, испытывая возникшие на фоне конфликтной ситуации чувства гнева, ярости, обиды, совершает самоповреждающие действия с тем, чтобы выразить свой протест против происходящего. Подобные действия обычно не планируются, носят характер «коротких замыканий», нередко совершаются в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

СР по типу «избегания». К данной группе относят случаи, когда человек, находясь в трудной, психотравмирующей жизненной ситуации, совершает акт суицида под влиянием переживаний безысходности, беспомощности, тщетности всех усилий по исправлению создавшегося положения (избегание ситуации).

СР по типу «самонаказание». К данной группе относятся суициды, которые совершаются под влиянием интенсивных переживаний стыда, вины, чувства ненависти к себе.

СР по типу «отказа». Обычно эти случаи связаны с потерей смысла существования, человек руководствуется стремлением умереть, прекратить свое существование.

Экстренная психологическая помощи при попытке суицида

Психическое состояние накануне суицидальной попытки и после нее бывает неоднородным, что обуславливается разнообразным сочетанием индивидуально-личностных и ситуационных факторов, создающих множество вариантов.

Если вы обнаружили, что перед вам сидит потенциальный суицидент, у которого уже есть план и назначен срок, все подготовлено, ни в коем случае нельзя его отговаривать (каждый человек имеет право самостоятельно принимать решения), но также нельзя игнорировать эту тему, необходимо прояснить ее досконально.

В любой психотравмирующей ситуации суицидогенные факторы индивидуального риска взаимодействуют с антисуицидальными личностными факторами. Следует отметить, что данные факторы, препятствующие реализации суицидальных намерений, коренятся, прежде всего, в ценностной сфере личности. Антисуицидальные факторы также образуют определенную систему, в которую входят, в частности, следующие компоненты:

• интенсивная эмоциональная привязанность к значимым близ­ким;
• поддержка семьи и друзей
• родительские обязанности (дети нуждаются во мне, я должен жить ради них);
• выраженное чувство долга, обязательность (например, я пообещал другу, что никогда не покончу с собой);
• приверженность религии, религиозные представления о греховности самоубийства;
• четкое осознание социальных требований, зависимость от общественного мнения (если я попытаюсь покончить с собой, меня станут считать слабым, никчемным);
• представление о неиспользованных жизненных возможностях;
• наличие творческих планов, стремление к самоактуализации и самореализации;
• наличие эстетических критериев — нежелание выглядеть некра­сивым даже после смерти;
• боязнь физического страдания.
• социальный опыт
• опыт решения проблем
• финансовая стабильность

Чем большее количество антисуицидальных факторов активизируется у субъекта в ситуации конфликта, тем прочнее его антисуицидальный барьер, тем менее вероятна реализация суицидальных намерений, и наоборот.

Поэтому, в первую очередь, необходимо активизировать антисуицидальные факторы.

После этого необходимо договориться, что например до следующей встречи человек подождет, не будет совершать самоубийство. Добейтесь от него обещания.

Далее необходимо обеспечить постоянный «контроль» за человеком. Необходимо, чтобы рядом с ним постоянно находился кто-то, лучше близкий человек. Кто-то кто в случае кризиса сможет помочь человеку и если что удержать от суицида. Нельзя ни на секунду оставлять человека одного. Об этом и нужно договориться.

Основ­ное в помощи — сориентировать потенциального самоубийцу на поиски выхода из критических ситуаций или (что более реально) на изменение его отношения к ним. И здесь существует целый ряд действенных приемов.

Выслушивание («вентиляция мозгов»)

Это самый первый и самый главный прием. На просьбу объяснить причину выхода на суицидное решение проблем человек эмоционально выплескивает весь обрушившийся на него жизненный негатив (нелады в личной жизни, неудачи в бизнесе, конфликт с начальством, плохое самочувствие…). Он выговаривается, ему становится легче, и мысли о самоубийстве отступают на второй план. Идея выслушивания состоит в том, чтобы человек, во-первых, высказался и тем самым «облегчил душу», чего иногда бывает достаточно для облегчения его состояния; во-вторых, сам нашел альтернативное решение своих проблем.

Банализация (снятие синдрома исключительности)

Человек обычно склонен думать, что его проблемы — это нечто совершенно исключительное, из ряда вон выходящий случай, и человечество еще не нашло, как с ними справиться. Если про­сто указать ему, что у многих людей такие же проблемы и у многих витают такие же мысли, однако они и не думают пре­творять их в действие (то есть обесценить ситуацию, сделать ее обычной, заурядной), то человек успокаивается (он не одинок со своими негативами и сомнениями).

Эстетический подход

Очень действенный, хотя и довольно примитивный способ воз­действия на красивых, ухоженных женщин, следящих за своим внешним видом. Нужно рассказать им, как они будут выглядеть в случае того или иного варианта самоубийства. Наглотается таблеток — синюшный цвет лица и тела, вокруг следы рво­ты… Повесится — головка набок, язык высунут, под телом лужа мочи (сфинктер перестает выполнять свою функцию)… И так далее по каждому варианту самоубийства.

Напоминание о детях

Покончить с собой в принципе волен каждый. Но нужно по­мнить и о своих детях. Каково им будет в школе, во дворе? Все будут показывать на них пальцем и говорить, что их отец (мать) — самоубийца. Такую нагрузку на психику, особенно детскую, выдержать очень трудно. Тебе это нужно? Подожди немного со своим решением — пусть дети подрастут, закончат школу, станут самостоятельными, зрелыми людьми. Вот тогда …

Напоминание о родителях

А ведь родители твои еще живы. Ты подумал, как они воспримут твое самоубийство, как им будет горько и обидно? Пред­ставь себе, что твой ребенок так кончает свою жизнь. Что бы ты чувствовал? Да и вообще противоестественно, когда родители переживают своих детей. Конечно, бывают и несчастные случаи, и тяжелые болезни — тогда все понятно. Но твое самоубийство для них будет настоящим шоком. И еще — не забывай, что на Руси испокон веков считалось, что самоубийство — величай­ший грех. Самоубийц запрещается отпевать в церкви, а хоро­нят их только за кладбищенской оградой.

Взгляд из будущего (обесценивание ситуации в масштабах жизни)

На примерах из своей жизни можно показать, что, оглядываясь назад, и вы страдали и портили себе и другим нервы из-за ка­кой-то ерунды. Предложите посмотреть на происходящее из будущего, отступя года на два. Человек, возможно, и сам будет удивлен малым масштабом своих сегодняшних невзгод по сравнению с той жизнью, которая уже прожита. Можно напомнить и выражение Екклезиаста: «Все — суета сует и томление духа».

Взвешивание

Да, можно согласиться, что у человека сейчас все плохо — его преследуют сплошные неудачи. Но предложите ему положить на одну чашу весов все плохое, что с ним происходило и происходит, а на другую — позитив из прошлой жизни: он и спортом с успехом занимался, окончил институт, защитил диссертацию, добился успехов в своей профессии… Семья, дети…

Метод контрастирования

А давай сравним твое положение с тем, что происходит у дру­гих людей. У многих все гораздо хуже, однако никто из них не собирается кончать жизнь самоубийством.

Использование имеющегося опыта решения проблем

Да, сейчас у тебя масса проблем. Но вспомни, что ты и ходить-то не сразу научился. А читать, писать, плавать, ездить на велосипеде… Но ведь все эти важные для своего времени проблемы ты решил? А почему же ты считаешь, что не справишься с настоящими? Ведь у тебя есть опыт решения проблем. Так вос­пользуйся им.

Уверенность в потенциале

Нужно постараться убедить человека в том, что он сильный и вполне сможет справиться с возникшими проблемами рациональным путем. Вселите в пациента уверенность в его потенциале.

Доведение до абсурда (перемена масштаба)

Ну, покончишь ты с собой. Но что от этого изменится, кроме твоего отсутствия на этом месте? Не исключено, что люди бу­дут просто над тобой смеяться: «Каков наш слабак? Не пере­нес, что не удалось вовремя толкнуть партию джинсов (или за­должал, или возникли проблемы с женским полом…)» И из-за этого ты хочешь свести счеты с жизнью? Считаешь это трагедией вселенского масштаба?

Провокативный метод

Здесь главное — постараться заставить человека оправдывать­ся, что он не такой, как о нем думают.

• Смотрю я на тебя — оказывается, ты слабак, кисель, тряпка, раскисшее мороженое, хлюпик…
• Да нет, я не такой. Просто ты меня не понял. У меня большие проблемы.
• Даже проблем своих решить не можешь. Не умеешь. Взрос­лый мужик, здоровый, косая сажень в плечах, а ведешь себя как
  хлипкий подросток…

Позитивное будущее (терапия надеждой)

Человек всегда откликается на надежды — такова его суть. Надежда — всегда впереди: лето, новые возможности, светлое будущее, подлинная демократия… В принципе, человека можно всю жизнь «кормить надеждами:

– А ты уверен, что в будущем у тебя не будет лучше? Ты сможешь еще и попутешествовать, найти более интересную и выгодную работу, познакомиться с интересными людьми, на­чать заниматься новыми делами…

Можно при этом подчеркивать, что переживаемые сейчас трудности — явление временное, да и страдает он во имя чего-то стоящего.

Структурирование

Давай разберемся, какие варианты подходят для решения твоих проблем. Этот и этот. Возможны следующие этапы решения… Можно сделать так, а может быть, ты придумаешь что-то получ­ше… К этому можно отнестись и не так, как относишься ты… Умные люди говорят, что из любого безвыходного положения есть, как минимум, два хороших выхода. Давай подумаем вместе…

Когда человек видит, что возможны конкретные шаги, эта­пы исправления ситуации, то он волей-неволей мысленно на­страивается на действия. Нельзя давать ему возможность ле­жать на диване. Любое действие — отвлекающий фактор.

Помощь другим

Человек в стрессовой ситуации нередко ведет себя как законченный эгоист, порой даже с примесью мазохизма — растрав­ливает свои раны, все глубже и глубже погружаясь в стресс. Поэтому важно вырвать его из этого замкнутого круга, переключить его на заботу о других, нуждающихся в помощи, стра­дающих. Забота о ком-то (иногда даже о домашнем животном) растворяет собственные проблемы, особенно если они связаны с отсутствием смысла жизни.

Расширение круга интересов

Нельзя в таком состоянии оставлять человека наедине со свои­ми мыслями и чувствами. Важно наладить полноценное общение с близкими, чтобы он чувствовал поддержку с их стороны. Иногда помогает просмотр фильмов или чтение книг героического содержания — герою плохо, а он набирается сил, находит в себе мужество и в сложнейшей ситуации выходит победите­лем. Человек невольно проецирует происходящее в фильме или книге на себя и тоже «крепнет духом в борьбе с невзгодами».

Необходимо знать, что после работы с суицидентом, он может испытывать чувство неловкости, стыда перед вами за свою сла­бость, беспомощность, что открыл вам душу. Возможно, в даль­нейшем он будет избегать встреч с вами или относиться к вам с отчуждением. Будьте к этому готовы, не удивляйтесь — в практике такое встречается.

Схема по оказанию экстренной психологической помощи при попытке суицида

Эта схема выглядит следующим образом:

1. На первом этапе работы необходимо собрать информацию, необходимую для выполнения задачи (для оценки вероятности, принятия решения о том, кто будет оказывать необходимую помощь, для оценки опасности для собственной жизни). Также на первом этапе необходимо принять решение о том кто будет оказывать психологическую помощь пострадавшему.
2. Оценка летальности (оценка вероятности совершения попытки самоубийства). Невозможно со 100% вероятностью предсказать будет ли совершена попытка самоубийства или нет. Однако, опираясь на статистические данные можно оценить насколько велик риск совершения такой попытки и выделить группу риска. Так, например, мужчины чаще совершают самоубийства (т.е. попытка заканчивается летальным исходом) чем женщины; также различно соотношение среди людей различных возрастов. Зная это, можно определить не находится ли пострадавший в группе риска, что немаловажно при оказании экстренной психологической помощи.
3. Присоединение к пострадавшему является следующим этапом работы. Это первое, что должен сделать человек непосредственно при разговоре с потенциальным самоубийством. Это чрезвычайно важно т.к. человек, находящийся на грани совершения попытки суицида оказывается в ситуации, когда весь мир и сама жизнь оказываются враждебными по отношению к нему. В этом случае становится крайне важно, чтобы человек оказывающий помощь выступал не от лица враждебного мира, а стал соратником, союзником человека, оказавшегося в кризисной ситуации. С другой стороны важно не только занять такую позицию, но и «сообщить» о ней пострадавшему. По данным психологов подавляющая часть информации передается при помощи невербальных (поза, жесты, мимика) и паравербальных (интонация, тон, тембр голоса) механизмов. Такая информация передается нами и воспринимается окружающими независимо от нашего желания, однако, такого количества информации достаточно в обычной, повседневной жизни, а в критической ситуации необходимо «усиливать» эти сигналы. Здесь во многом решающими являются навыки невербальной подстройки, «отзеркаливания», т.е. все те навыки, которые могут помочь транслировать.
4. Разговор, направленный на предотвращение попытки самоубийства состоит из нескольких основных моментов:

• Актуализация ресурса.

В любой ситуации даже если она кажется самой негативной существуют положительные моменты. Такими моментами могут быть факт того, что само событие уже произошло, факт того что человеку удалось выжить, наличие уникального жизненного опыта («все, что не убивает меня, делает меня сильнее) и т.д.. Важно найти такие моменты для пострадавшего, сконцентрировать его внимание на том, что эти моменты есть. Показать ему уникальность его жизненного опыта и пользу этого опыта для окружающих и него самого.

• Стадия «выслушивания». Основная задача этой фазы «следовать» за пострадавшим; слушать его и не навязывать свою точку зрения. Это становится особенно важным. Если вспомнить о том, что человек, находящийся на грани попытки самоубийства противопоставляет себе весь окружающий мир и он рассказывает о своей боли и проблемах другому человеку это означает, что тоненькая ниточка, возникающая в результате присоединения между потенциальным самоубийцей и его собеседников становится прочнее, человек начинает доверять собеседнику, видит в нем реального союзника. Здесь крайне важно обладать навыками эмпатического слушания и удерживаться от того, чтобы давать советы, подсказывать варианты выхода из ситуации.
• Стадия «поворота на 180⁰». Основная задача этого этапа работы «повести» пострадавшего за собой; удивить и этим актуализировать ресурс, заставить его работать. Эта стадия крайне важна для благополучного завершения ситуации, ведь мало того, что у человека появился союзник. Этот союзник должен служить проводником от мира к пострадавшему, должен совершить переворот ситуации, в которой оказался пострадавший и показать, что мир не враждебен по отношению к нему. Для этого вся ситуация должна предстать потерпевшему в совершенно другом виде, с другой стороны.