Заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица)
Попробуйте обновить страницу или (нажмите F5)
Возможно формат файла не поддерживается.
Материал доступен по кнопке скачать!
Приложение № 1к приказу МЧС Россииот 28.05.2012 № 292Форма
(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕо предоставлении лицензии(для юридического лица)
Заявитель
(наименование организации, в том числе полное, сокращенное и фирменное наименование организации)
адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных обособленных подразделений)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
почтовый адрес
телефон , телефакс , e-mail организационно-правовая форма
основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
, серия свидетельства , № ,
выдано “ ” 20 г.
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, номер телефона)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
серия свидетельства , № , выдано “ ” г.
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины,
(указать дату и номер документа)
в лице
(должность, фамилия и инициалы руководителя)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
Руководитель с условиями и требованиями
(сокращенное наименование организации)
лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи нал.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:
направлять информацию ; не направлять информацию .
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.