Заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя)
Попробуйте обновить страницу или (нажмите F5)
Возможно формат файла не поддерживается.
Материал доступен по кнопке скачать!
Приложение № 2к приказу МЧС Россииот 28.05.2012 № 292Форма
(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕо предоставлении лицензии(для индивидуального предпринимателя)
Заявитель:
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, серия № , выдан
“ ” г. (кем выдан)
проживающий:
(адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
телефон: , телефакс: , e-mail основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН)
, серия свидетельства , № ,
выдано “ ” г.
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, номер телефона)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
серия свидетельства , № , выдано “ ” г.
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины,
(указать дату и номер документа)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь соблюдать.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи нал.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:
направлять информацию ; не направлять информацию .
(фамилия и инициалы) (подпись)
М.П.