Справка о травме

-337185-422910

МЧС РОССИИ

ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ

МИНИСТЕРСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ,

ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ

ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

ПО ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

(Главное управление МЧС России

по Омской области)

ул. Интернациональная, 41, г. Омск, 644043

Телефон/Факс: 25-65-16

____________2015 № ___________

на № _______ от __________

00

МЧС РОССИИ

ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ

МИНИСТЕРСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ,

ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ

ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

ПО ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

(Главное управление МЧС России

по Омской области)

ул. Интернациональная, 41, г. Омск, 644043

Телефон/Факс: 25-65-16

____________2015 № ___________

на № _______ от __________

СПРАВКА №___

о травме

майор внутренней службы ИВАНОВ Иван Иванович , 1972 г. р.,

95253302000(специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения, должность,

Заместитель начальника ,,,,, пожарной части ФПС по охране ….. ФГКУ «…………….»

57155905500наименование органа внутренних дел, номер войсковой части)

«___» _(месяц) 201__ г. получил травму находясь у себя дома, споткнувшись, ударился головой о металлический подлокотник дивана, за медицинской помощью обратился в поликлинику МСЧ УМВД.________________________________________

(указать обстоятельства, при которых получено увечье (ранение, травма, контузия), и его локализацию)

Увечье (ранение, травма, контузия) получено:

в результате несчастного случая, не связанного с исполнением служебных обязанностей

57155715000

Выдана для представления в ВВК МСЧ МВД России по Омской области

20269201460500 (наименование учреждения, организации, куда представляется справка-31751206500)

Начальник ….(отряда)…….

подполковник внутренней службы В.В. Петров

М.П.

2177415441325004629154413250092011544132500« »201 г.

-1085859398000

1

Справка должна быть составлена не позднее 3 месяцев с момента получения увечья (ранения, травмы, контузии).