Протокол заседания военно-врачебной комиссии (ВВК)
Попробуйте обновить страницу или (нажмите F5)
Возможно формат файла не поддерживается.
Материал доступен по кнопке скачать!
Протокол от __________________ № __________
(дата заседания)
заседания военно-врачебной комиссии ______________________________
(наименование комиссии)
по определению степени тяжести увечья, (ранения, травмы, контузии).
1. Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________
2. Дата рождения: ________________________________________________________
3. Должность: ____________________________________________________________
4. Специальное звание: ____________________________________________________
5. Служба в Вооруженных Силах: ___________________________________________
6. Служба в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы:
________________________________________________________________________
7. Основание освидетельствование (направление на медицинское освидетельствование/заявление гражданина/иное): ____________________________
________________________________________________________________________
8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты, номера):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
9. Установлено: __________________________________________________________
(указать дату получения травмы, обращения за медицинской помощью, периоды________________________________________________________________________
нахождения на лечении в медицинских организациях, результаты исследований, установленный диагноз,
________________________________________________________________________
иную информацию, имеющую значение для вынесения экспертного заключения).
10. Мнение куратора и обоснование заключения ВВК по рассматриваемому вопросу: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Куратор:___________________ инициалы, фамилия
(подпись)
11. Результаты голосования членов комиссии: За _________ Против ___________ Особое мнение членов комиссии, голосовавших против:
12. Заключение ВВК:
В соответствии с Перечнем увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового случая у застрахованных по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. № 855 – травма – __________________________________________
________________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество в родительном падеже, год рождения)
легкая, тяжелая, не входит в Перечень (ненужное зачеркнуть).
Примечание _____________________________________________________________
(при необходимости указать на отмену ранее вынесенного заключения и основание для отмены)
Председатель комиссии ____________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
Члены комиссии __________________________________________
(не менее трех из участвовавших в заседании) (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
__________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
__________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
13. Приложение к протоколу заседания _______________________________ (указатьнаименование военно-врачебной комиссии) от ________________ г. на _____ листах (оригиналы или копии рассмотренных документов).
14. Заключение _______________________ (указать наименование военно-врачебнойкомиссии) от ___________________ г. № _______ отправлено ___________________.
Документы подшиты в дело № _____ том ______ стр. _______________ за _____ год.
Секретарь комиссии ______________________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
Протокол от ____________ № _______
(дата заседания)
заседания военно-врачебной комиссии ________________________________
(наименование комиссии)
по определению/пересмотру (ненужное зачеркнуть) причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний (в том числе, приведших к смерти) с прохождением службы в федеральной противопожарной службе Государственной
противопожарной службы
1. Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________
2. Дата рождения: ________________________________________________________
3. Должность: ____________________________________________________________
4. Специальное звание: ____________________________________________________
5. Служба в Вооруженных Силах: ___________________________________________
6. Служба в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы: _________________________________________________
________________________________________________________________________
7. Основание освидетельствование (направление на медицинское освидетельствование/заявление гражданина/иное): ____________________________
8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты, номера):
________________________________________________________________________
9. Установлено: __________________________________________________________
(указать Ф.И.О., специальное звание, год рождения)
проходил службу в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы (военную службу) _________________________________
(указать периоды прохождения________________________________________________________________________
военной службы, службы в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, причину увольнения)
в том числе в условиях льготного исчисления выслуги лет для назначения пенсии 1 месяц службы за три месяца _____________________________ что подтверждается
(перечислить периоды)
________________________________________________________________________
(указать документ)
________________________________________________________________________
(указать время, обстоятельства получения увечий (ранений, травм, контузий) и возникновения________________________________________________________________________
заболеваний (со ссылкой на документы, их подтверждающие), нахождение на лечении в медицинских
________________________________________________________________________
организациях и выявленные патологические изменения, установленный диагноз, проводимое лечение;
________________________________________________________________________
сведения о медицинском освидетельствовании: наименование военно-врачебной комиссии, дату,
________________________________________________________________________
номер заключения, прочую информацию, имеющую значение для вынесения экспертного заключения)
10. Мнение куратора и обоснование заключения ВВК по рассматриваемому вопросу: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Куратор:______________________ инициалы, фамилия
(подпись)
11. Результаты голосования членов комиссии: За - __________ Против - __________
Особое мнение членов комиссии, голосовавших против: ________________________
________________________________________________________________________12. Заключение ВВК:
Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть) ___________
________________________________________________________________________
(указать специальное звание и Ф.И.О. в родительном падеже, год рождения)
________________________________________________________________________
(указать диагноз, на русском языке, без аббревиатур и сокращений)
- по которому он заключением ВВК (наименование ВВК) от _____________ № ____ на основании статей _____ графы _____ Расписания болезней (приложение к ____________) был признан ________________ (заключение о категории годности)
- приведшее к смерти ________________________________________ (дата смерти)
- формулировка заключения о причинной связи увечья, заболевания.
Примечание _____________________________________________________________
(при необходимости указать на отмену (частичную/полную) ранее вынесенного заключения)
Председатель комиссии ____________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
Члены комиссии __________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
__________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
__________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
13. Приложение к протоколу заседания _______________________________ (указатьнаименование военно-врачебной комиссии) от ________________ г. на _____ листах (оригиналы или копии рассмотренных документов).
14. Заключение _______________________ (указать наименование военно-врачебнойкомиссии) от ___________________ г. № _______ отправлено ___________________.
Документы подшиты в дело № _____ том ______ стр. _______________ за _____ год.
Секретарь комиссии ______________________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
Протокол от ______________ № _____
(дата заседания)
заседания военно-врачебной комиссии _______________________________________
(наименование комиссии)
по определению/пересмотру (ненужное зачеркнуть) категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы на момент увольнения со службы в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы
1. Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________
2. Дата рождения: ________________________________________________________
3. Должность: ____________________________________________________________
4. Специальное звание: ____________________________________________________
5. Служба в Вооруженных Силах: ___________________________________________
6. Служба в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы: _________________________________________________
________________________________________________________________________
7. Основание освидетельствование (направление на медицинское освидетельствование/заявление гражданина/иное): ____________________________
8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты, номера):
________________________________________________________________________
9. Установлено: __________________________________________________________
(указать Ф.И.О., специальное звание, год рождения)
проходил службу в федеральной противопожарной службе Государственной
противопожарной службы (военную службу) _________________________________
(указать периоды прохождения________________________________________________________________________
военной службы, службы в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, причину увольнения)
в том числе в условиях льготного исчисления выслуги лет для назначения пенсии 1 месяц службы за три месяца _____________________________ что подтверждается
(перечислить периоды)
________________________________________________________________________
(указать документ)
________________________________________________________________________
(указать время, обстоятельства получения увечий (ранений, травм, контузий) и возникновения________________________________________________________________________
заболеваний (со ссылкой на документы, их подтверждающие), нахождение на лечении в медицинских
________________________________________________________________________
организациях, выявленные патологические изменения, установленный диагноз, проводимое лечение;
________________________________________________________________________
сведения о медицинском освидетельствовании: наименование военно-врачебной комиссии, дату, номер
________________________________________________________________________
заключения, прочую информацию, имеющую значение для вынесения экспертного заключения)
10. Мнение куратора и обоснование заключения ВВК по рассматриваемому вопросу: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Куратор:________________________инициалы, фамилия
(подпись)
11. Результаты голосования членов комиссии: За - ________ Против - ________
Особое мнение членов комиссии, голосовавших против: ________________________
________________________________________________________________________
12. Заключение ВВК:
________________________________________________________________________
(указать специальное звание гражданина на момент увольнения со службы в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, Ф.И.О., год рождения)
по диагнозу: _____________________________________________________________
(перечислить на русском языке, без сокращений все установленные диагнозы)
________________________________________________________________________
(указать формулировку заключения о причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний.________________________________________________________________________
если формулировок несколько, после каждого заключения о причинной связи указывается категория годности)
________________________________________________________________________
на основании ____________________________________________________________
(перечислить применяемые статьи, графы расписания болезней и таблиц дополнительных________________________________________________________________________
требований, действовавших на момент увольнения освидетельствуемого со службы в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, с указанием нормативного правового акта,
________________________________________________________________________
которым они были утверждены и соответствующие им формулировки заключения о категории годности
________________________________________________________________________
к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степени ограничения, заключение о годности к службе
________________________________________________________________________
в занимаемой на момент увольнения должности, должностях (группах предназначения), в которых
_____________________________________________________ на момент увольнения
возможно было продолжение службы без ущерба для состояния здоровья)
из федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы _________________________________________________________________
(дата увольнения)
Примечание _____________________________________________________________
(при необходимости указать на отмену ранее вынесенного заключения ВВК и основание для отмены)
Председатель комиссии ____________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
Члены комиссии __________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
__________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
__________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
13. Приложение к протоколу заседания _______________________________ (указатьнаименование военно-врачебной комиссии) от ________________ г. на _____ листах (оригиналы или копии рассмотренных документов).
14. Заключение _______________________ (указать наименование военно-врачебнойкомиссии) от ___________________ г. № _______ отправлено ___________________.
Документы подшиты в дело № _____ том ______ стр. _______________ за _____ год.
Секретарь комиссии ______________________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
_______________________________
Примечание.
Приказ МЧС России 378 от 11.09.2017 «Об утверждении требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы (ФПС ГПС) и сотрудников ФПС ГПС» (Формы № 9, 11, 13).