Протокол отбора проб (образцов) (типовая форма)

Приложение № 7

УТВЕРЖДЕН

HYPERLINK "https://fireman.club/normative-documents/rasporyazhenie-mchs-rossii-777-ot-03-09-2021-ob-utverzhdenii-tipovyh-form/" распоряжением МЧС России

от 03.09.2021 № 777

Типовая форма

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код *

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

(наименование территориального органа МЧС России, специального управления)

(адрес места нахождения территориального органа МЧС России, номер телефона, электронный адрес)

(наименование органа государственного пожарного надзора)

(адрес места нахождения органа государственного пожарного надзора, номер телефона, электронный адрес)

ПРОТОКОЛ ОТБОРА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ)

« » 20 г.

(место составления) (дата)

Отбор проб (образцов) начат: __________________ ________________

(дата) (время)

Отбор проб (образцов) окончен: _________________ _______________

(дата) (время)

Место составления протокола отбора проб (образцов): ____________________________

(должность, фамилия, инициалы, звание должностного лица (лиц), руководителя группы инспекторов

,

органа государственного пожарного надзора)

на основании статьи 81 Федерального закона от 31.07.2020 № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации» и

___________________________________________________________________________________(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии:_____________________________________________________________________

контролируемое лицо (представитель)

____________________________________________________________________________________

(для представителя указываются фамилия, инициалы, наименование и номер документа, устанавливающего полномочия)

________________________________________________________________________________

с участием специалиста (эксперта):

________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

Лица, участвующие в контрольном (надзорном) действии, были заранее предупреждены о применении видеозаписи в ходе отбора проб (образцов) и составлении протокола.

У получены следующие пробы (образцы) для контролируемое лицо (представитель)

проведения испытаний и (или) экспертизы:

(наименование пробы (образца), тип их упаковки)

Перед началом, в ходе либо по окончании получения проб (образцов) для проведения испытаний (экспертизы) от участвующих лиц ___________________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы)

заявления (поступили (не поступили), их содержание)

Протокол прочитан (должность, фамилия, инициалы, звание должностного лица (лиц), руководителя группы

инспекторов органа государственного пожарного надзора)

Замечания к протоколу (содержание замечаний

либо указание на их отсутствие)

_______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица (представителя) (подпись)

_______________________________________________________ _______________________________________________________

_______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, звание должностного лица (лиц), руководителя группы инспекторов органа государственного пожарного надзора) (подпись)

__________________

* Отметка размещается в правом верхнем углу после реализации указанных действий.