Протокол опроса контролируемого лица (представителя) (типовая форма)

Приложение № 4

УТВЕРЖДЕН

HYPERLINK "https://fireman.club/normative-documents/rasporyazhenie-mchs-rossii-777-ot-03-09-2021-ob-utverzhdenii-tipovyh-form/" распоряжением МЧС России

от 03.09.2021 № 777

Типовая форма

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код *

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

(наименование территориального органа МЧС России, специального управления)

(адрес места нахождения территориального органа МЧС России, номер телефона, электронный адрес)

(наименование органа государственного пожарного надзора)

(адрес места нахождения органа государственного пожарного надзора, номер телефона, электронный адрес)

ПРОТОКОЛ

ОПРОСА КОНТРОЛИРУЕМОГО ЛИЦА (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)

« » 20 г.

(место составления) (дата)

Опрос начат в ч мин

Опрос окончен в ч мин

(должность, фамилия, имя отчество (при наличии), звание должностного лица (лиц), руководителя группы инспекторов

,

органа государственного пожарного надзора)

в помещении (адрес помещения)

на основании статьи 78 Федерального закона от 31.07.2020 №  248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации» в рамках контрольного (надзорного) мероприятия №__________________________________________________________________________________

ОПРОСИЛ:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица (представителя) 2. Дата рождения 3. Место рождения 4. Адрес места регистрации

и (или) жительства 5. Телефон 6. Иная информация (под иной информацией понимается для контролируемого лица: должность, наименование организации, собственник или арендатор помещений; для представителя - реквизиты доверенности, дата выдачи и срок действия; в случае опроса контролируемого лица в присутствии представителя, представителей общероссийского народного фронта, Уполномоченного по защите прав предпринимателей, графы 1-5 заполняются в отношении контролируемого лица графа 6 заполняется фамилия, имя отчество иного лица, доверенность, дата выдачи и срок действия)

Контролируемое лицо (фамилия, инициалы) (подпись)

Представитель контролируемого лица (фамилия, инициалы) (подпись)

с участием специалиста (эксперта) (фамилия, имя, отчество (при наличии)),

Перед началом первого опроса контролируемому лицу (представителю)___________

___________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

разъяснено, что опрос проводиться с целью уточнения информации, имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований пожарной безопасности.

По существу, контролируемое лицо (представитель) пояснил следующее: ________

(излагаются устные ответы контролируемого лица (представителя) по возможности дословно,

а также поставленные перед ним вопросы

в случае возникновения вопросов у специалиста (эксперта) путем обращения к должностному лицу, руководителю группы инспекторов

задает вопросы которые также фиксируются в протоколе и ответы на них)

Протокол прочитан (лично или по просьбе контролируемого лица (представителя) вслух должностным лицом

(руководителем группы инспекторов)

Замечания к протоколу (содержание замечаний либо указание

на их отсутствие)

___________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица (представителя) (подпись)

_______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, звание должностного лица (лиц), руководителя группы инспекторов органа государственного пожарного надзора) (подпись)

__________________

* Отметка размещается в правом верхнем углу после реализации указанных действий.