Протокол инструментального обследования (типовая форма)
Попробуйте обновить страницу или (нажмите F5)
Возможно формат файла не поддерживается.
Материал доступен по кнопке скачать!
Приложение № 3
УТВЕРЖДЕН
HYPERLINK "https://fireman.club/normative-documents/rasporyazhenie-mchs-rossii-777-ot-03-09-2021-ob-utverzhdenii-tipovyh-form/" распоряжением МЧС России
от 03.09.2021 № 777
Типовая форма
Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код *
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
(наименование территориального органа МЧС России, специального управления)
(адрес места нахождения территориального органа МЧС России, номер телефона, электронный адрес)
(наименование органа государственного пожарного надзора)
(адрес места нахождения органа государственного пожарного надзора, номер телефона, электронный адрес)
ПРОТОКОЛ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
« » 20 г.
(место составления) (дата)
Инструментальное обследование начато: __________________ ________________
(дата) (время)
Инструментальное обследование окончено: _________________ _______________
(дата) (время)
Место составления протокола: _________________________________________________
(должность, фамилия, имя отчество (при наличии), звание должностного лица (лиц),
руководителя группы инспекторов
,
органа государственного пожарного надзора)
на основании статьи 82 Федерального закона от 31.07.2020 № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации»
________________________________________________________________________________(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)
в присутствии: _________________________________________________________________
контролируемое лицо (представитель)
________________________________________________________________________________(для представителя указываются фамилия, инициалы, наименование и номер документа устанавливающий полномочия)
________________________________________________________________________________
с участием специалиста (эксперта): _____________________________________________
________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)
________________________________________________________________________________
проведено инструментальное обследование ____________________________________
________________________________________________________________________________
(здания, сооружения, пожарный отсек, территория, транспортное средство, технические средства для обнаружения пожара, обработки, передачи извещения о пожаре и (или) установки пожаротушения, противодымной защиты, иное инженерное оборудование
и устройства противопожарной защиты)
расположенного (ых) по адресу: ________________________________________________________________________________________________________________________________
В ходе инструментального обследования использовалось: ______________________
________________________________________________________________________________
(используемые специальное оборудование и (или) технические приборы)
Применяемые нормативно-правовые акты при инструментальном обследовании:
________________________________________________________________________________
(наименование нормативно-правовых актов (акта)
В ходе инструментального обследования проводилась (ись): ____________________
________________________________________________________________________________
(фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п.)
В результате инструментального обследования установлено: ___________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
К протоколу инструментального обследования прилагаются: ___________________
________________________________________________________________________________
(чертежи, схемы, планы, фототаблица и т.п.)
Особые отметки: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки), к производственным и иным объектам, предметам и др.)
Замечания, заявления, сделанные лицами, участвующими при инструментальном обследовании: ______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении инструментального обследования:
_______________________________________________________ _______________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица (представителя) (подпись)
Специалист (эксперт) (инициалы, фамилия) (подпись)
_______________________________________________________
_______________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, звание должностного лица (лиц), руководителя группы инспекторов органа государственного пожарного надзора) (подпись)
__________________
* Отметка размещается в правом верхнем углу после реализации указанных действий.