Приказ МЧС России 725 от 25.10.2021 Об утверждении форм документов, используемых при осуществлении федерального государственного надзора в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций
Попробуйте обновить страницу или (нажмите F5)
Возможно формат файла не поддерживается.
Материал доступен по кнопке скачать!
МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ
(МЧС РОССИИ)
ПРИКАЗ25.10.2021 Москва № 725
Об утверждении форм документов, используемых при осуществлении федерального государственного надзора в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуацийВ соответствии с частью 3 статьи 21 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации», пунктом 1 Положения о Министерстве Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, утвержденного Указом Президента Российской Федерации от 11 июля 2004 г. № 868, пунктами 12, 49, 75 Положения о федеральном государственном надзоре в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 25 июня 2021 г. № 1013, приказываю:
Утвердить форму журнала учета объектов надзора (приложение № 1).
Утвердить форму журнала учета предостережений о недопустимости нарушения обязательных требований в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций и возражений контролируемых лиц (приложение № 2).
Утвердить форму учетной карточки консультации (приложение № 3).
Утвердить форму журнала карточек консультаций (приложение № 4).
Утвердить форму учетной карточки профилактического визита (приложение № 5).
Утвердить форму журнала карточек профилактических визитов (приложение № 6).
Утвердить форму протокола осмотра (приложение № 7).
Утвердить форму протокола досмотра (приложение № 8).
Утвердить форму протокола опроса (приложение № 9).
Утвердить форму протокола инструментального обследования (приложение № 10).
Утвердить форму предписания об устранении выявленных нарушений обязательных требований (приложение № 11).
Утвердить форму акта о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия (приложение № 12).
Временно исполняющий
обязанности МинистраА.П. Чуприян
Приложение № 1
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России от 25.10.2021 № 725
Форма
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
_________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)
_________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного надзора)
Журнал учета объектов надзора
Начат: «___» _____________ 20___ г.
Окончен: «___» ___________ 20___ г.
На _________ листах
№ п/п Наименование объекта надзора Адрес Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) Информация о присвоении объекту надзора определенной категории риска Реквизиты документа о присвоении объекту надзора категории риска Должность, фамилия, инициалы должностного лица, за которым закреплен объект надзора Номер контрольно-наблюдательного дела Отметка о прекращении существования (эксплуатации) объекта надзора
места нахождения объекта надзора места фактического осуществления деятельности объекта надзора мест нахождения используемых объектом надзора территории, зданий, строений, сооружений и помещений 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Приложение № 2
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России от 25.10.2021 № 725
Форма
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
_________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)
_________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного надзора)
Журнал учета предостережений
о недопустимости нарушения обязательных требований в области защиты населения и территорий от чрезвычайных
ситуаций и возражений контролируемых лиц
Начат: «___» _____________ 20___ г.
Окончен: «___» ___________ 20___ г.
На _________ листах
№ п/п Номер и дата выданного предостережения Наименование объекта надзора, которому выдано предостережение Адрес места нахождения объекта надзора Реквизиты поданного объектом надзора возражения (при наличии) Результаты рассмотрения возражения, реквизиты документа (при наличии) Примечание
1 2 3 4 5 6 7
Приложение № 3
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России от 25.10.2021 № 725
Форма
Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий стихийных бедствий
________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)
________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного надзора)
Учетная карточка консультации
№_______
Дата проведения консультации ____________________________________________
Консультацию проводил ___________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего консультацию)
Фамилия, инициалы гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица (далее – гражданин)
________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность гражданина ____________________________
________________________________________________________________________
Повторность: Да/Нет Количество обращений гражданина__________________
Краткое содержание консультации __________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Результаты консультации _________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Направление в организацию _______________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________
(подпись должностного лица, проводившего консультацию)
Приложение № 4
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России от 25.10.2021 № 725
Форма
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
_________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)
_________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного надзора)
Журнал карточек консультаций
Начат: «___» _____________ 20___ г.
Окончен: «___» ___________ 20___ г.
На _________ листах
№ п/п Номер и дата учетной карточки консультации Фамилия, инициалы гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица, получившего консультацию Должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего консультацию Повторность консультации Примечание
1 2 3 4 5 6
Приложение № 5
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России от 25.10.2021 № 725
Форма
Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий стихийных бедствий
________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)
________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного надзора)
Учетная карточка профилактического визита
№_______
Дата проведения профилактического визита
________________________________________________________________________
Профилактический визит проводил
________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего профилактический визит)
Контролируемое лицо, в отношении которого проведен профилактический визит
________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование контролируемого лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)
________________________________________________________________________
Форма проведения профилактического визита
________________________________________________________________________
(по месту осуществления деятельности контролируемого лица (указывается адрес) либо в формате видеоконференцсвязи)
________________________________________________________________________
Обязательность профилактического визита: Да/Нет
Краткое содержание профилактического визита
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________
(подпись должностного лица, проводившего профилактический визит)
Приложение № 6
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России от 25.10.2021 № 725
Форма
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
_________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)
_________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного надзора)
Журнал карточек профилактических визитов
Начат: «___» _____________ 20___ г.
Окончен: «___» ___________ 20___ г.
На _________ листах
№ п/п Номер и дата учетной карточки профилактического визита Фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование контролируемого лица, в отношении которого проводился профилактический визит, ОГРН, ИНН Присвоенная контролируемому лицу категория риска Должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего профилактический визит Форма проведения профилактического визита Место проведения профилактического визита Обязательность профилактического визита Примечание
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Приложение № 7
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России от 25.10.2021 № 725
Форма
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)
________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного надзора)
Протокол осмотра
«___» ___________ 20___ г.
Осмотр начат:_____________ ____________________
(дата)(время)
Осмотр окончен:___________ ____________________
(дата)(время)
Должностным лицом (должностными лицами) ________________________________
(должность, фамилия, инициалы________________________________________________________________________
должностного лица, которое провело осмотр)
на основании статьи 76 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации» и
________________________________________________________________________
(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)
в присутствии гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица
________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)
с участием специалиста, эксперта
________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)
проведен осмотр
________________________________________________________________________
(наименование территорий, помещений (отсеков), производственных и иных объектов, предметов)
расположенного(ых) по адресу _____________________________________________
________________________________________________________________________
В ходе осмотра проводилась(ись):
________________________________________________________________________
(фотосъемка, видео-, аудиозапись)
В результате осмотра установлено:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
К протоколу осмотра прилагается(ются):
________________________________________________________________________
(чертеж, схема места осмотра, фото, таблицы)
Особые отметки:
________________________________________________________________________
(факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки), к производственным и иным объектам, предметам)
________________________________________________________________________
Замечания, заявления, сделанные лицами, присутствующими (участвующими) при осмотре:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении осмотра:
Должностное(ые) лицо(а) органа,
осуществляющего федеральный
государственный надзор:
________________________________________ ___________________________
(подпись)(фамилия, инициалы)
________________________________________ ___________________________
(подпись)(фамилия, инициалы)
Контролируемое лицо, представитель
контролируемого лица:
________________________________________ ___________________________
(подпись)(фамилия, инициалы)
Специалист:
________________________________________ ___________________________
(подпись)(фамилия, инициалы)
Эксперт:
________________________________________ ___________________________
(подпись)(фамилия, инициалы)
Приложение № 8
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 25.10.2021 № 725
Форма
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)
________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного надзора)
Протокол досмотра
«___» ___________ 20___ г.
Досмотр начат:________________________________
(дата)(время)
Досмотр окончен: ______________________________
(дата)(время)
Должностным лицом (должностными лицами) ________________________________
(должность, фамилия, инициалы________________________________________________________________________
должностного лица, которое провело досмотр)
на основании статьи 77 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации» и
________________________________________________________________________
(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)
в присутствии гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица
________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)
с участием специалиста, эксперта
________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)
проведен досмотр
________________________________________________________________________
(наименование помещений (отсеков), предметов)
расположенного(ых) по адресу _____________________________________________
________________________________________________________________________
В ходе досмотра проводилась(ись):
________________________________________________________________________
(фотосъемка, видео-, аудиозапись, вскрытие помещений (отсеков), упаковки предметов, удаление примененных к ним пломб, печатей или иных средств идентификации, разборка, демонтаж, нарушение целостности обследуемых объектов и их частей иными способами)
В результате досмотра установлено:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
К протоколу досмотра прилагается(ются):
________________________________________________________________________
(чертеж, схема места досмотра, фото, таблицы)
Особые отметки:
________________________________________________________________________
(факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки), к производственным и иным объектам, предметам)
________________________________________________________________________
Замечания, заявления, сделанные лицами, присутствующими (участвующими)
при досмотре:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении досмотра:
Должностное(ые) лицо(а) органа,
осуществляющего федеральный
государственный надзор:
________________________________________ ___________________________
(подпись)(фамилия, инициалы)
________________________________________ ___________________________
(подпись)(фамилия, инициалы)
Контролируемое лицо, представитель
контролируемого лица:
________________________________________ ___________________________
(подпись)(фамилия, инициалы)
Специалист:
________________________________________ ___________________________
(подпись)(фамилия, инициалы)
Эксперт:
________________________________________ ___________________________
(подпись)(фамилия, инициалы)
Приложение № 9
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России от 25.10.2021 № 725
Форма
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)
________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного надзора)
Протокол опроса
«___» ___________ 20___ г.
Опрос начат:________________________________
(дата)(время)
Опрос окончен:________________________________
(дата)(время)
Должностным лицом (должностными лицами) ________________________________
(должность, фамилия, инициалы________________________________________________________________________
должностного лица, которое провело опрос)
на основании статьи 78 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации» и
________________________________________________________________________
(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)
в присутствии гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица:
________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)
с участием специалиста, эксперта
________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)
проведен опрос контролируемого лица, должностного лица контролируемого лица
________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)
В результате опроса установлено:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Проведен опрос иного лица:
________________________________________________________________________
(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)
В результате опроса установлено:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Особые отметки:
________________________________________________________________________
(факты отказа в участии в опросе)
________________________________________________________________________
Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении опроса:
Должностное(ые) лицо(а) органа,
осуществляющего федеральный
государственный надзор:
________________________________________ ___________________________
(подпись)(фамилия, инициалы)
________________________________________ ___________________________
(подпись)(фамилия, инициалы)
Контролируемое лицо, представитель
контролируемого лица:
________________________________________ ___________________________
(подпись)(фамилия, инициалы)
Опрашиваемое лицо:
________________________________________ ___________________________
(подпись)(фамилия, инициалы)
Специалист:
________________________________________ ___________________________
(подпись)(фамилия, инициалы)
Эксперт:
________________________________________ ___________________________
(подпись)(фамилия, инициалы)
Приложение № 10
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России от 25.10.2021 № 725
Форма
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)
________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного надзора)
Протокол инструментального обследования
«___» ___________ 20___ г.
Инструментальное обследование начато: ________________________________
(дата)(время)
Инструментальное обследование окончено: ______________________________
(дата)(время)
Место составление протокола: ______________________________________________
Должностным лицом (должностными лицами), специалистом (специалистами)
________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица, специалиста, которое провело инструментальное обследование)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
на основании статьи 82 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации» и
________________________________________________________________________
(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)
в присутствии гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица:
________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)
с участием специалиста, эксперта
________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)
проведено инструментальное обследование
________________________________________________________________________
(наименование предмета обследования – территорий, помещений (отсеков), производственных и иных объектов, предметов)
расположенного(ых) по адресу _____________________________________________
________________________________________________________________________
В ходе инструментального обследования использовалось(ись):
________________________________________________________________________
(используемые специальное оборудование и (или) технические приборы)
Применяемая(ые) методика(и) инструментального обследования:
________________________________________________________________________
(наименование методики(ик)
В ходе инструментального обследования проводилась(ись):
________________________________________________________________________
(фотосъемка, видео-, аудиозапись)
В результате инструментального обследования установлено:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
К протоколу инструментального обследования прилагается(ются):
________________________________________________________________________
(чертеж, фото, таблицы)
Особые отметки:
________________________________________________________________________
(факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки), к производственным и иным объектам, предметам)
________________________________________________________________________
Замечания, заявления, сделанные лицами, присутствующими (участвующими) при инструментальном обследовании:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении
инструментального обследования:
Должностное(ые) лицо(а) органа,
осуществляющего федеральный
государственный надзор:
________________________________________ ___________________________
(подпись)(фамилия, инициалы)
________________________________________ ___________________________
(подпись)(фамилия, инициалы)
Контролируемое лицо, представитель
контролируемого лица:
________________________________________ ___________________________
(подпись)(фамилия, инициалы)
Специалист:
________________________________________ ___________________________
(подпись)(фамилия, инициалы)
Эксперт:
________________________________________ ___________________________
(подпись)(фамилия, инициалы)
Приложение № 11
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России от 25.10.2021 № 725
Форма
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)
________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного надзора)
Предписание
об устранении выявленных нарушений обязательных требований
«___» __________ 20___ г. №____
Должностным лицом (должностными лицами) ________________________________
(должность, фамилия, инициалы________________________________________________________________________
должностного лица, уполномоченного на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)
с участием специалиста, эксперта
________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)
на основании
________________________________________________________________________
(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)
по адресу/адресам _______________________________________________________
(место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)
________________________________________________________________________
проведено ___________________________ контрольное (надзорное) мероприятие
(плановое/внеплановое)
________________________________________________________________________
(наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)
в отношении
________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование контролируемого лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)
________________________________________________________________________
В ходе проведения
________________________________________________________________________
(наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)
выявлены следующие нарушения обязательных требований:
№ п/п Вид выявленного нарушения обязательных требований с указанием конкретного места выявленного нарушения Структурные единицы нормативных правовых актов (их отдельных положений), содержащих обязательные требования, которые нарушены Срок устранения выявленного нарушения Отметка о выполнении (указывается только выполнение)
1 2 3 4 5
Должностное(ые) лицо(а) органа,
осуществляющего федеральный
государственный надзор:
________________________________________ ___________________________
(подпись)(фамилия, инициалы)
________________________________________ ___________________________
(подпись)(фамилия, инициалы)
Специалист:
________________________________________ ___________________________
(подпись)(фамилия, инициалы)
Эксперт:
________________________________________ ___________________________
(подпись)(фамилия, инициалы)
Предписание для исполнения получено
контролируемым лицом, представителем
контролируемого лица:
________________________________________ ___________________________
(подпись)(фамилия, инициалы)
Пометка должностного лица органа,
осуществляющего федеральный
государственный надзор, об отказе
контролируемого лица, представителя
контролируемого лица в ознакомлении
и получении предписания
________________________________________ ___________________________
(подпись)(фамилия, инициалы)
Приложение № 12
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России от 25.10.2021 № 725
Форма
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)
________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного надзора)
___________________________ «____» ______________ 20____ г.
(место составления акта)(дата составления акта)
____________________________
(время составления акта)
Акт
о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия
№___________
Должностным лицом (должностными лицами)_________________________________
(должность, фамилия, инициалы________________________________________________________________________
должностного лица, уполномоченного на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)
с участием специалиста, эксперта
________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)
на основании
________________________________________________________________________
(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)
по адресу/адресам _______________________________________________________
(место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)
________________________________________________________________________
должно быть проведено ________________ контрольное (надзорное) мероприятие
(плановое/внеплановое)
________________________________________________________________________
(наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)
в отношении
________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование контролируемого лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)
________________________________________________________________________
Дата и время проведения контрольного (надзорного) мероприятия:
«___» _________ 20___г. с__час.__ мин. до__час._ мин. Продолжительность______
Общая продолжительность контрольного (надзорного) мероприятия:
________________________________________________________________________
(рабочих дней/часов)
С копией решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия ознакомлен(ы):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица, дата, время)Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения контрольного (надзорного) мероприятия:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования контрольного (надзорного) мероприятия с органами прокуратуры)
При проведении контрольного (надзорного) мероприятия присутствовал(и):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица)
В ходе проведения контрольного (надзорного) мероприятия установлено:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(указание причин невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия)
Прилагаемые к акту документы, подтверждающие невозможность проведения контрольного (надзорного) мероприятия:
________________________________________________________________________
Должностное(ые) лицо(а) органа,
осуществляющего федеральный
государственный надзор:
________________________________________ __________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
________________________________________ __________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Контролируемое лицо, представитель
контролируемого лица:
________________________________________ __________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Специалист:
________________________________________ __________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Эксперт:
________________________________________ __________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Свидетели (при наличии):
________________________________________ __________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
________________________________________ __________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)