Приказ МЧС России 292 от 28.05.2012 Об утверждении форм документов, используемых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования в соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности»

МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ

ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ

ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

ПРИКАЗ

от 28 мая 2012 года № 292

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ

ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ

ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ

В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ «О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ

ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ»

Список изменяющих документов

(в ред. Приказов МЧС России от 01.08.2013 № 511, от 23.09.2015 № 512, от 07.09.2016 № 487)

В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Указом Президента Российской Федерации от 11 июля 2004 г. № 868 «Вопросы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий» и постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 957 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности» приказываю:

Утвердить формы документов, используемые Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры и деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений:заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица) (приложение № 1);

заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение № 2);

уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений (приложение № 3);

распоряжение о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (приложение № 4);

поручение о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (приложение № 5);

акт проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры (приложение № 6);

акт проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений (приложение № 7);

уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение № 8);

акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений нормативным требованиям (приложение № 9);

акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций нормативным требованиям (приложение № 10);

акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры нормативным требованиям (приложение № 11);

предписание лицензирующего органа (приложение № 12);

заявление о переоформлении лицензии (для юридического лица) (приложение № 13);

заявление о переоформлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение № 14);

выписка из реестра лицензий на осуществление деятельности (приложение № 15);

заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для индивидуального предпринимателя) (приложение № 16);

заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для юридического лица) (приложение № 17);

справка (приложение № 18);

акт проверки работоспособности (проведения работ по техническому обслуживанию) средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений (приложение № 19);

заявление о предоставлении дубликата лицензии (для юридического лица) (приложение № 20);

заявление о предоставлении дубликата лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение № 21);

уведомление о прекращении действия лицензии (приложение № 22).

Министр

В.А. ПУЧКОВ

Приложение № 1

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 № 292

Форма

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕо предоставлении лицензии(для юридического лица)

Заявитель

(наименование организации, в том числе полное, сокращенное и фирменное наименование организации)

адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных обособленных подразделений)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

почтовый адрес

телефон , телефакс , e-mail организационно-правовая форма

основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

, серия свидетельства , № ,

выдано “ ” 20 г.

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, номер телефона)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

серия свидетельства , № , выдано “ ” г.

реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины,

(указать дату и номер документа)

в лице

(должность, фамилия и инициалы руководителя)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

Руководитель с условиями и требованиями

(сокращенное наименование организации)

лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи нал.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:

направлять информацию ; не направлять информацию .

(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

Приложение № 2

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 № 292

Форма

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕо предоставлении лицензии(для индивидуального предпринимателя)

Заявитель:

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия № , выдан

“ ” г. (кем выдан)

проживающий:

(адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

телефон: , телефакс: , e-mail основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН)

, серия свидетельства , № ,

выдано “ ” г.

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, номер телефона)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

серия свидетельства , № , выдано “ ” г.

реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины,

(указать дату и номер документа)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь соблюдать.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи нал.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:

направлять информацию ; не направлять информацию .

(фамилия и инициалы) (подпись)

М.П.

Приложение № 3

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 № 292

Форма

(почтовый адрес юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Уведомление № о необходимости устранения выявленных нарушений

Сообщаю, что юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю):

(полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации), фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

в соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ“О лицензировании отдельных видов деятельности” необходимо устранить выявленные нарушения:

(указываются конкретные выявленные нарушения и нормативные правовые акты, регламентирующие выявленные нарушения)

Сроки устранения выявленных нарушений с“ ” г.

до “ ” г.

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Отметка о вручении (направлении почтой)

“ ” г.

Приложение № 4

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 № 292

Форма

(наименование территориального органа МЧС России)

РАСПОРЯЖЕНИЕ

“ ” г. город № О проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиямпри осуществлении лицензируемого вида деятельности

В целях проверки соответствия соискателя лицензии МЧС России лицензионным требованиям и условиям в соответствии со ст. 14 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ“О лицензировании отдельных видов деятельности” поручаю:

(должность лица (лиц), уполномоченного на проведение мероприятия, фамилия и инициалы)

в период с “ ” г. по “ ” г.

провести проверку соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям

(наименование юридического лица, фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

(место нахождения юридического лица (филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), место жительства индивидуального предпринимателя и место фактического осуществления деятельности)

лицензионных требований по

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

(перечень мероприятий, необходимых для достижения целей и задач при проведении проверки)

(перечень административных регламентов по осуществлению государственного контроля (надзора) при проведении проверки)

(необходимый перечень документов для представления юридическим лицом, индивидуальным предпринимателемпри проведении проверки)

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Приложение № 5

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 № 292

Форма

(наименование подразделения)

ПОРУЧЕНИЕ № о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиямпри осуществлении лицензируемого вида деятельности

В соответствии с

(указывается нормативный правовой акт, регламентирующий конкретныйлицензируемый вид деятельности)

лицензирующий орган в области пожарной безопасности поручает провести проверку возможности выполнения лицензионных требований и условий юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем):

(указывается наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения:

Почтовый адрес:

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

тел.:

вх. № от г.

обратившимся с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по:

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом

не позднее “ ” г., почтой – в установленном порядке.

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

Приложение № 6

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 № 292

Форма

Утверждаю

(должность)

(фамилия и инициалы)

“ ” 20 г.

м.п.

(наименование территориального органа МЧС России)

АКТпроверки соответствия соискателя лицензии (лицензиата) лицензионнымтребованиям при осуществлении деятельности по тушению пожаровв населенных пунктах, на производственных объектахи объектах инфраструктуры

№ “ ” 20 г. гор. (время составления акта)

По адресу/адресам:

(место проведения проверки)

На основании заявления от “ ” 20 г. (полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя – соискателя лицензии)

в соответствии с распоряжением о проведении проверки от“ ” 20 г. № Комиссия в составе:

1.

(должность, фамилия, имя, отчество)

2.

в присутствии

(должность, фамилия, имя, отчество)

провела оценку возможности выполнения

(выполняемые работы, оказываемые услуги)

юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем)

(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

“ ” 20 г. с час. мин. до час. мин. Продолжительность “ ” 20 г. с час. мин. до час. мин. Продолжительность (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

(рабочих дней/часов)

в ходе проверки установлено следующее:

адрес места нахождения

почтовый адрес

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

телефон , факс организационно-правовая форма

,

руководитель

а) наличие у соискателя лицензии (лицензиата) зданий, помещений и сооружений в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 22 июля 2008 г. № 123-ФЗ “Технический регламент о требованиях пожарной безопасности”, принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании

б) наличие у соискателя лицензии (лицензиата) необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности пожарной техники (первичных и мобильных средств пожаротушения), огнетушащих веществ, средств связи, оборудования, спецодежды, инструмента и технической документации, принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании и соответствующих установленным требованиям

в) наличие у соискателя лицензии (лицензиата):

юридического лица – специалиста, ответственного за осуществление лицензируемого вида деятельности, имеющего высшее или среднее профессиональное образование по специальности “пожарная безопасность”, либо иное высшее или среднее профессиональное образование и стаж работы в Государственной противопожарной службе на руководящих должностях не менее 3 лет, либо прошедшего профессиональную подготовку в образовательных организациях пожарно-технического профиля

индивидуального предпринимателя – высшего или среднего профессионального образования по специальности “пожарная безопасность”, либо иного высшего или среднего профессионального образования и стажа работы в Государственной противопожарной службе на руководящих должностях не менее 3 лет, либо профессиональной подготовки в образовательных организациях пожарно-технического профиля

г) наличие у участвующих в действиях по тушению пожаров работников соискателя лицензии (лицензиата) – юридического лица соответствующего их должностным обязанностям профессионального образования (квалификации, подтвержденной документом о прохождении профессионального обучения)

д) отсутствие медицинских противопоказаний для исполнения должностных обязанностей у лиц, указанных в пунктах “в” и “г”

е) повышение квалификации лиц, указанных в пунктах “в” и “г”, в области лицензируемого вида деятельности не реже одного раза в 5 лет

Выводы и предложения по результатам проверки (в выводах и предложениях указывается информация о соответствии (не соответствии) соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям)

Члены комиссии

(должности, фамилии, имена, отчества, подписи)

(должности, фамилии, имена, отчества, подписи)

Один экземпляр акта налистах получил.

“ ” 20 г. (фамилия, имя, отчество, подпись)

Отметка о направлении (вручении)

Приложение № 7

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 № 292

Форма

Утверждаю

(должность)

(фамилия и инициалы)

“ ” г.

М.П.

(наименование территориального органа МЧС России)

АКТпроверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиямпри осуществлении деятельности по монтажу, техническому обслуживаниюи ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений

№ “ ” г. гор. (время составления акта)

По адресу/адресам:

(место проведения проверки)

На основании заявления от“ ” 20 г. (наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя – соискателя лицензии)

в соответствии с распоряжением о проведении проверки от“ ” 20 г. № Комиссия в составе:

1.

(должность, фамилия, имя, отчество)

2.

в присутствии

(должность, фамилия, имя, отчество)

провела оценку возможности выполнения работ по

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем)

(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

“ ” 20 г. с час. мин. до час. мин. Продолжительность “ ” 20 г. с час. мин. до час. мин. Продолжительность (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

(рабочих дней/часов)

в ходе проверки установлено следующее:

адрес места нахождения:

почтовый адрес:

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

телефон: , факс: организационно-правовая форма:

,

руководитель предприятия:

а) наличие у соискателя лицензии (лицензиата) оборудования, инструмента, технической документации, технических средств, в том числе средств измерения, принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения работ и оказания услуг

б) наличие в штате у соискателя лицензии (лицензиата) работников, заключивших с ним трудовые договоры, имеющих профессиональное техническое образование (профессиональную подготовку) и прошедших повышение квалификации, соответствующее выполнению работ и оказанию услуг, а также минимальный стаж работы (не менее чем у 50 процентов работников) в области лицензируемой деятельности, составляющий 3 года, – для юридического лицав) наличие у соискателя лицензии (лицензиата) документов, подтверждающих получение профессионального технического образования (профессиональной подготовки), соответствующего выполнению работ и оказанию услуг, и прохождение повышения квалификации, а также минимальный стаж работы в области лицензируемой деятельности, составляющий 3 года, – для индивидуального предпринимателя

г) повышение квалификации лиц, указанных в пунктах “б” и “в”, в области лицензируемой деятельности не реже 1 раза в 5 лет

Выводы и предложения по результатам проверки (указывается информация о соответствии (не соответствии) соискателя лицензии (лицензиата) по каждому из заявленного вида работ и услуг)

Члены комиссии:

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

Один экземпляр акта налистах получил.

“ ” г.

(фамилия, имя, отчество, подпись)

Отметка о направлении (вручении):

Приложение № 8

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 № 292

Форма

(Руководителю организации – соискателю лицензии(индивидуальному предпринимателю))

УВЕДОМЛЕНИЕоб отказе в предоставлении лицензии

Сообщаю, что

(полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

в соответствии с приказом руководителя лицензирующего органа в области пожарной

безопасности отг. № отказано в предоставлении лицензии наосуществление вида деятельности:

(указать вид деятельности)

по следующим причинам:

(ссылка на конкретные положения нормативных правовых актов и иных документов, являющихся основанием для отказа)

Соискатель лицензии имеет право повторно обратиться в лицензирующий орган после устранения причин, явившихся основанием для отказа.

(должность руководителя лицензирующего органа) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

Отметка о вручении (направлении почтой)

“ ” г.

Приложение № 9

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 № 292

Форма

АКТпроверки соответствия выполненных лицензиатом работпо монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспеченияпожарной безопасности зданий и сооружений нормативным требованиям

“ ” г.

В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом

лицензионных требований от “ ” г. № Комиссией в составе:

1.

(должность, фамилия, имя, отчество представителя лицензирующего органа)

2.

(должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации)

3.

(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)

проведена проверка качества выполненных работ при осуществлении деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений

(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

на объекте:

расположенном по адресу:

вид системы:

Работы проведены в период с “ ” г. по “ ” г.

на основании лицензии МЧС России от “ ” г. № в соответствии с проектом № , выполненным В результате проверки работоспособности и соответствия средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений требованиям действующих нормативных документов комиссией установлено:

ВЫВОД: качество работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений, выполненных ,

(название организации)

(соответствует (не соответствует))

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:

Приложение № 10

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 № 292

Форма

АКТпроверки соответствия выполненных лицензиатом работпо огнезащите материалов, изделий и конструкций нормативным требованиям

“ ” г.

В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом

лицензионных требований “ ” 20 г. № Комиссией в составе:

1.

(должность, фамилия, имя, отчество представителя лицензирующего органа)

2.

(должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации)

3.

(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)

проведена проверка качества работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций, выполненных

(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

на объекте:

расположенном по адресу:

вид огнезащитной обработки:

месторасположение защищаемых конструкций:

(указывается вид помещения, этаж и т.п.)

наименование обработанных материалов, изделий и конструкций:

,

(указывается перечень защищаемых материалов, изделий и конструкций из которого они изготовлены)

огнезащитный состав:

(наименование, технические условия, ГОСТ)

Работы проведены в период с “ ” г. по “ ” г.

на основании лицензии МЧС России от “ ” г. № в соответствии с проектом № , выполненным состояние огнезащитных покрытий и качество выполненных работ:

(указывается толщина огнезащитногослоя для металлических конструкций, результаты испытаний образцов при изъятии из пламени или результаты визуального осмотра)

В результате проверки качества выполненных работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций и соответствия требованиям действующих нормативных документов комиссией установлено:

ВЫВОД: качество работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций, выполненных

(название организации)

(соответствует (не соответствует))

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:

Приложение № 11

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 № 292

Форма

АКТпроверки соответствия выполненных лицензиатом работпри осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах,на производственных объектах и объектах инфраструктуры нормативным требованиям

“ ” г.

В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом

лицензионных требований от “ ” г. № Комиссией в составе:

1.

(должность, фамилия, имя, отчество представителя лицензирующего органа)

2.

(должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации)

3.

(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)

проведена проверка качества выполненных работ при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры

Выполненных:

(указывается полное наименование лицензиата)

на объекте:

расположенном по адресу:

Работы проведены в период с “ ” г. по “ ” г.

на основании лицензии МЧС России от “ ” г. № В результате проверки качества выполненных работ

и соответствия требованиям действующих нормативных документов комиссией установлено:

ВЫВОД: качество работ

выполненных:

(соответствует, не соответствует)

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:

Приложение № 12

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 № 292

Форма

МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМИ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

ПРЕДПИСАНИЕ № лицензирующего органа

(указать должность, фамилию и инициалы руководителя юридического лица (его заместителя),индивидуального предпринимателя или их представителей)

В период с “ ” г. по “ ” г.

Комиссией в составе:

1.

(должность, фамилия, имя, отчество)

2.

(должность, фамилия, имя, отчество)

проведена проверка соблюдения лицензионных требований юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем)

(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

В целях устранения выявленных при проверке нарушений лицензионных требований,в соответствии с Федеральными законами от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ “О лицензированииотдельных видов деятельности” и от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ “О защите прав юридическихлиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля”, а также в соответствии с(указать ссылку на положение о лицензировании вида деятельности)

необходимо выполнить следующие мероприятия:

№ п/п Наименование мероприятий Пункт (абзац пункта) нормативного акта и нормативный акт, требования которого нарушены Срок устранения нарушений, установленный с учетом характера нарушения Отметка о выполнении (указывается только выполнение)

1 2 3 4 5

Настоящее предписание вступает в законную силу одновременно со вступлением в законную силу постановления о назначении административного наказания.

Предложенные мероприятия являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей. При несогласии с предложенными мероприятиями или сроками их выполнения Вам предоставляется право обжаловать предписание в 10-дневный срок со дня его вручения вышестоящему должностному лицу лицензирующего органа.

За невыполнение в срок законного предписания законодательством Российской Федерации об административных правонарушениях установлена административная ответственность.

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Предписание для исполнения получил

(подпись) (должность, фамилия и инициалы)

“ ” г.

Приложение № 13

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 № 292

Форма

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕо переоформлении лицензии(для юридического лица)

Заявитель

(полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации))

адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных обособленных подразделений)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

почтовый адрес

телефон , телефакс , e-mail организационно-правовая форма

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

, серия свидетельства , № ,

выдано “ ” 20 г.

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН , серия свидетельства , № ,

выдано “ ” 20 г.

(указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ“О лицензировании отдельных видов деятельности”)в лице

(должность руководителя, Ф.И.О.)

просит переоформить лицензию от “ ” г. № в связи с

(указывается причина)

на осуществление вида деятельности

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

Руководитель с условиями и требованиями лицензирования,

(сокращенное наименование организации) а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.

Приложение: материалы для переоформления лицензии согласно описи нал.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:

направлять информацию ; не направлять информацию .

(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

Приложение № 14

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 № 292

Форма

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕо переоформлении лицензии(для индивидуального предпринимателя)

Заявитель:

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия № , выдан

“ ” г. (кем выдан)

проживающий:

(адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

телефон: , телефакс: , e-mail основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН)

, серия свидетельства , № ,

выдано “ ” г.

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

серия свидетельства , № , выдано “ ” г.

(указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ“О лицензировании отдельных видов деятельности”)просит переоформить лицензию от “ ” г. № в связи с

(указывается причина)

на осуществление вида деятельности

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: материалы для переоформления лицензии согласно описи нал.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:

направлять информацию ; не направлять информацию .

(фамилия и инициалы) (подпись)

М.П.

Приложение № 15

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 № 292

Форма

ВЫПИСКА № из реестра лицензий на осуществление деятельности

(вид деятельности)

согласно реестру лицензий

(вид деятельности)

юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю)

(наименование юридического лицаили фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

ОГРН , ИНН предоставлена лицензия № в соответствии с приказом

от № (наименование подразделения МЧС России)

адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных обособленных подразделений)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

перечень выполняемых работ, оказываемых услуг:

в соответствии с лицензия

переоформлена, в связи с

(основание)

в соответствии с действие лицензии приостановлено

(основание)

на срок с “ ” г. по “ ” г.

в соответствии с действие лицензии возобновлено

(основание)

на срок

в соответствии с лицензия аннулирована (действие(основание)

лицензии прекращено) с

(указать дату)

дата последней проверки лицензиата

нарушения лицензионных требований

(дата и номер документа о привлечении лицензиатак административной ответственности)

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

Приложение № 16

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 № 292

Форма

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕо прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности(для индивидуального предпринимателя)

Я

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия № , выдан

“ ” г. (кем выдан)

проживающий

(адрес места жительства)

телефон: , телефакс: , e-mail основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН)

, серия свидетельства , № ,

выдано “ ” г.

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

серия свидетельства , № , выдано “ ” г.

сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность

(вид деятельности)

,

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от “ ” г.

№

(подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

Приложение № 17

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 № 292

Форма

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕо прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности(для юридического лица)

Заявитель

(полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации))

адрес места нахождения

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

почтовый адрес

телефон , телефакс , e-mail организационно-правовая форма

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

, серия свидетельства , № ,

выдано “ ” 20 г.

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

(ИНН) , серия свидетельства , № ,

выдано “ ” 20 г.

в лице

(должность руководителя, Ф.И.О.)

сообщает, что прекратило(а) осуществлять деятельность

(вид деятельности)

,

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от “ ” г.

№

(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

Приложение № 18

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 № 292

Форма

СПРАВКА № Согласно реестру лицензий

(указывается вид деятельности)

юридическое лицо (индивидуальный предприниматель)

(наименование юридического лицаили фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя, (ИНН, адрес места нахождения))

в реестре лицензий в качестве лицензиата не зарегистрировано.

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

Приложение № 19

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 № 292

Форма

АКТпроверки работоспособности (проведения работ по техническому обслуживанию)средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений

проведена проверка работоспособности (выполнены работы по техническому обслуживанию)

(указывается вид системы – АПТ, ПС, ОПС и т.д., а также виды выполняемых работ)

(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя (лицензиата), проводившего проверку (работы))

на объекте:

расположенном по адресу:

Проверка работоспособности проведена (работы выполнены) в период

с “ ” г. по “ ” г.

на основании лицензии МЧС России от “ ” г. № в соответствии с проектом № , выполненным В результате проверки работоспособности средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений установлено:

(указывается работоспособность (неработоспособность) систем)

(должность) (должность)

(фамилия и инициалы представителя заказчика) (фамилия и инициалы представителя подрядчика (лицензиата))

“ ” г. “ ” г.

(подпись) (подпись)

М.п. М.п.

Приложение № 20

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 № 292

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕо предоставлении дубликата лицензии(для юридического лица)

Заявитель

(полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации)адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных обособленных подразделений)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

почтовый адрес

телефон , телефакс , e-mail организационно-правовая форма

основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

(ОГРН) , серия свидетельства , № ,

выдано “ ” 20 г.

(ИНН) , серия свидетельства , № ,

выдано “ ” 20 г.

в лице

(должность руководителя, Ф.И.О.)

просит предоставить дубликат лицензии от“ ” г. № на осуществление вида

деятельности

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

Приложение: нал.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:

направлять информацию ; не направлять информацию .

(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

Приложение № 21

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 № 292

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕо предоставлении дубликата лицензии(для индивидуального предпринимателя)

Заявитель

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия , № , выдан “ ” г.

(кем выдан)

проживающий:

(адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

телефон , телефакс , e-mail основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

(ОГРНИП) , серия свидетельства , № ,

выдано “ ” 20 г.

(ИНН) , серия свидетельства , № ,

выдано “ ” 20 г.

в лице

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

просит предоставить дубликат лицензии от“ ” г. № на осуществление вида

деятельности

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

Приложение: нал.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:

направлять информацию ; не направлять информацию .

(фамилия и инициалы) (подпись)

Приложение № 22

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 № 292

Форма

Руководителю организации – лицензиату

(индивидуальному предпринимателю)

УВЕДОМЛЕНИЕо прекращении действия лицензии

Сообщаю, что

(полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

в соответствии с приказом руководителя лицензирующего органа в области пожарной

безопасности отг. № действие лицензии (реестровый номер)

на осуществление вида деятельности:

(указать вид деятельности)

прекращено по следующей причине:

(указывается причина, предусмотренная ч. 13 ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ“О лицензировании отдельных видов деятельности”)

(должность руководителялицензирующего органа) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

Отметка о вручении (направлении почтой)

“ ” г.