Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

УТВЕРЖДАЮ

(должность, Ф.И.О.)

(подпись)

“ ” 20 г.

НАРЯД-ДОПУСКНА ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ

1. Выдан (кому) (должность руководителя работ (ответственного за проведение работ),Ф.И.О., дата)2. На выполнение работ

(указываются характер и содержание работы,опасные и вредные производственные факторы)

3. Место проведения работ

(отделение, участок, установка, аппарат, выработка, помещение)

(Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ.)

4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие). (При большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте.)

№п/п Ф.И.О. Выполняемаяфункция Квалификация(разряд, группапо электробезопасности) С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил

подпись дата

1 Производитель работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир) 2 3 4 5. Планируемое время проведения работ:

Начало время дата.

Окончание время дата.

6. Меры по обеспечению безопасности

(указываются организационные и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта к проведению работ

повышенной опасности, при их проведении, средства коллективной и индивидуальной защиты,

режим работы)

7. Требуемые приложения

(наименование схем, эскизов, анализов, ППР и т.п.)

8. Особые условия

(в т.ч. присутствие лиц надзора при проведении работ)

9. Наряд выдал

(должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата)

10. Согласовано:

со службами охраны труда, пожарной охраны ГСС (ВГСМ), механической, энергетической и др. (при необходимости) со взаимосвязанными цехами, участками, владельцами ЛЭП и др.

(название службы, Ф.И.О. ответственного,подпись, дата)

(цех, участок, Ф.И.О. ответственного,подпись, дата)

11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный за подготовку объекта

(должность, Ф.И.О., подпись,дата, время)

Руководитель работ

(должность, Ф.И.О., подпись,дата, время)

12. К выполнению работ допускаю:

(должность, Ф.И.О., подпись,дата, время)

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы:

Дата Меры безопасности по п. 6 выполнены

начало работы окончание

время(ч/мин.) подписьдопускающегок работе подпись руководителя работ время(ч/мин.) подписьруководителяработ

14. Наряд-допуск продлен до

(дата, время, подпись выдавшего наряд,Ф.И.О., должность)15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10)

(название службы цеха, участка, др. должность ответственного,Ф.И.О., подпись, дата)16. К выполнению работ на период продления допускаю

(должность допускающего,Ф.И.О., подпись, дата, время)17. Изменение состава бригады исполнителей:

Введен в состав бригадыВыведен из состава бригады

Ф.И.О. с условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись) квалификация, разряд, группа выполняемая функция дата, время Ф.И.О. выполняемая функция руководитель работ (подпись)

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт

(руководитель работ, подпись, дата, время,начальник смены (старший по смене) по месту проведения работы, Ф.И.О., подпись, дата, время)

Источник: приложение № 2 к ВППБ 13-01-94 «Правила пожарной безопасности для учреждений культуры Российской Федерации».