Направление на дополнительное обследование
Попробуйте обновить страницу или (нажмите F5)
Возможно формат файла не поддерживается.
Материал доступен по кнопке скачать!
________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
НАПРАВЛЕНИЕна дополнительное обследование
В _______________________________________________________________________
наименование медицинской организации
Гражданин (ка) ___________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество
Направляется на __________________________________________________________
наименование и цель обследования
________________________________________________________________________
Диагноз _________________________________________________________________
Результаты необходимо представить в срок до ________________________________
М.П.
«____» ____________ 20___г.___________________________
дата выдачи Врач (фамилия, инициалы)
С направлением на обследование для уточнения диагноза согласен.О необходимости повторной явки на ВВК, для вынесения заключения извещен.
________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество освидетельствуемого, дата получения)
_______________________________
Примечание.
Приказ МЧС России 378 от 11.09.2017 «Об утверждении требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы (ФПС ГПС) и сотрудников ФПС ГПС» (Форма № 5).