Анкета на государственную тайну (гостайну)

16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей: родственников за границей не имею

17. Места Вашего проживания (в случае переездов – адреса в других республиках, краях, областях).

Период проживания Адрес проживания и регистрации

12.1971 – 03.1997 115404, г. Москва, ул. Липецкая, д.32, кв.119

03.1997 – по н/в 115477, г. Москва, ул. Деловая, д.16, кв.73

18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе:

19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).

20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.

21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).

“ ” 20 г. Подпись Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.

М.П.

(подпись) (инициалы, фамилия работника кадрового подразделения)

“ ” 20 г.

М.П.

(подпись) (инициалы, фамилия работника режимно-секретного подразделения)

“ ” 20 г.

Пояснение. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.

Все указанные сведения вымышленные и не являются действительными, предоставлены как образец

Форма 4

АНКЕТА

503745565405Место

для

фотографии

(4 см х 6 см00Место

для

фотографии

(4 см х 6 см(заполняется собственноручно)

1. ФамилияМорозов

ИмяСергей

ОтчествоИванович

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине Фамилию, имя или отчество не изменял

3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)12.12.1981, г. Москва

4. Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)

36 09 331665, ОУМФС России по гор. Москве

по району Даниловский 22.01.2016

5. Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан) 82 2235675, ФМС 71418 12.06.2016

6. Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода – когда развелись) женат, Морозова Елена Игоревна,

12.03.1996 в г. Москве

7. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства – укажите) Гражданин Российской Федерации

8. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому) 1988 г. - средняя школа № 145 г. Москвы,

1993 г. – МИФИ, очная, диплом ТУ № 55634,

специальность – «Физика атомного ядра и

частиц»

9. Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме) Нет

10. Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое) Нет

11. Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью) Кипр (2004 г., туризм), Вьетнам (2006 г.,туризм), Франция (2010, 2012, 2016, туризм)

12. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что) Нет

13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете военнообязанный, младший лейтенант запаса, ОВК Царицынского района

14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*.

Месяц и год Должность с указанием наименования организации Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)

поступления увольнения 09.1990 05.1995 Студент, МИФИ 115409, г. Москва, Каширское ш., д.31

05.1995 07.2005 Доцент кафедры общей физики,

МИФИ 115409, г. Москва, Каширское ш., д.31

08.2005 02.2011 Эксперт-физик, ООО «Синтез» 142301, Московская обл., г. Чехов, ул.

Береговая, д.6

02.2011 12.2019 Главный инженер, ООО «Проект-

800» 123098, г. Москва, пл. Академика

Курчатова, д.61

15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети **.Степень родства Фамилия, имя и отчество Число, месяц, год и место рождения, гражданство Место работы, должность Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл ***

Отец Морозов Иван Геннадьевич 10.08.1943 не работает

(пенсионер) 115404, г. Москва, ул.

Липецкая, д.32,

кв.119

Мать Морозова

Светлана

Владимировна 27.01.1942 не работает

(пенсионер) 115404, г. Москва, ул.

Липецкая, д.32,

кв.119

Жена Морозова Елена Игоревна 16.05.1973 ООО «Артель»,

главный бухгалтер 115477, г. Москва, ул.

Деловая, д.16, кв.73

Дочь Морозова Инна

Сергеевна 12.11.2008 Ученик ГБУ школа

№ 170 г. Москвы 115477, г. Москва, ул.

Деловая, д.16, кв.73