Критическое (терминальное) состояние – это состояние, пограничное между жизнью и смертью, для которого характерны тяжелые расстройства жизненно важных систем организма (в первую очередь сердечнососудистой и дыхательной), требующие экстренного их восстановления с проведением реанимационных мероприятий. К Критическому (терминальному) состоянию относятся состояние умирания, включающее несколько стадий, и начальные этапы постреанимационного периода.
Умирание представляет собой комплекс гомеостаза и функций основных систем жизнеобеспечения (кровообращения и дыхания), которые собственными силами организма, без медпомощи, не могут быть компенсированы и неизбежно приводят к смерти. Критическое (терминальное) состояние при умирании включают:
- предагональное состояние;
- агонию;
- клиническую смерть.
Состояние пораженного (больного), погибающего вследствие травмы или неизлечимой болезни, не считают критическим (терминальным) состоянием до тех пор, пока кровообращение и газообмен обеспечиваются собственными силами организма.
В возникновении критического (терминального) состояния основную роль играет гипоксия, а с началом умирания — обязательно та ее форма, которая связана с недостаточностью кровообращения (циркуляторная гипоксия). Причины развития терминальной циркуляторной гипоксии могут быть различными. Принято различать трое «ворот смерти» — сердце, дыхательная система и мозг. Поражение сердца является непосредственной причиной недостаточности или прекращения кровообращения. Нарушения функции дыхательной системы, приводящие к критическому (терминальному) состоянию, могут быть первично связаны с поражением аппарата внешнего дыхания или изменениями газовой среды, нарушением транспорта кислорода или его утилизации тканями. Мозг становится «воротами смерти» при угнетении, прежде всего дыхательного, а затем сосудодвигательного центров. Нарушения гемодинамики при патологии дыхания и заболеваниях или травмах мозга, приводящие к критическому (терминальному) состоянию, развиваются вторично.
Процесс умирания в той или иной степени захватывает все системы организма. При этом процессы прогрессирующего нарушения функций различных систем сочетаются с постепенным угасающими процессами компенсации этих нарушений. При внезапной остановке кровообращения (электротравма, острая коронарная недостаточность) механизмы компенсации могут быть реализованы лишь в малой степени и в основном на тканевом уровне, в связи с чем продолжительность предагонального периода и агонии уменьшаются. При умирании вследствие постепенно нарастающей гипоксии любого типа (например, при пневмонии, перитоните, тяжелой травме, кровопотере и др.) мобилизация компенсаторных механизмов может быть значительной, что существенно удлиняет процесс умирания.
Вслед за предагональным состоянием развивается терминальная пауза — состояние, продолжающееся 1–4 мин.: дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезает реакция зрачков на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются. При умирании в состоянии глубокого наркоза терминальная фаза отсутствует. При окончании терминальной паузы развивается агония — этап умирания, который характеризуется активностью бульбарных отделов мозга. Одним из клинических признаков агонии является терминальное (агональное) дыхание с характерными редкими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетных мышц. Дыхательные движения могут быть и слабыми, низкой амплитуды. В обоих случаях эффективность внешнего дыхания резко снижена. Агония, завершающаяся последним вдохом или последним сокращением сердца, переходит в клиническую смерть. При внезапной остановке сердца агональные вдохи могут продолжаться несколько минут на фоне отсутствующего кровообращения.
Клиническая смерть — обратимый этап умирания. В этом состоянии при внешних признаках смерти организма (отсутствие сердечных сокращений, самостоятельного дыхания и любых нервнорефлекторных реакций на внешние воздействия) сохраняется потенциальная возможность восстановления его жизненных функций с помощью методов реанимации. В клинической практике при внезапной смерти в условиях нормальной температуры тела продолжительность состояния клинической смерти составляет 3–5 мин. Иногда длительность клинической смерти определяют сроком от остановки сердца до восстановления его деятельности, хотя в этот период проводились реанимационные мероприятия, поддерживающие кровообращение в организме.
Вслед за клинической смертью наступает биологическая, т.е. истинная смерть, развитие которой исключает возможность оживления.
Постреанимационное состояние перестает быть терминальным после того, как стабилизируется гемодинамика и отпадает необходимость искусственной вентиляции легких. Так как смерть оживленного организма развивается на фоне применения реанимационных мероприятий, с помощью которых поддерживаются кровообращение и газообмен, возможно развитие особой формы биологической смерти — так называемой смерти мозга (см. Смерть мозга).
Источники: Основы реаниматологии / Под редакцией В.А. Неговского. – М., 1966; Терминальные состояния // Большая медицинская энциклопедия / Главный редактор Б.В. Петровский. 3-е изд. – М., 1980; Основные понятия и определения медицины катастроф: Словарь. – М., 1997.